胎盤植入保守治療方法綜述

文/王鴻莉，李瑞德

胎盤植入含義為子宮底蛻膜缺失而致使滋養層異常侵入子宮肌層的一組疾病。可基于對應的侵入深度進行劃分，而分為胎盤粘連、胎盤植入、貫穿性胎盤植入等幾種，也可以基于植入面積不同分為部分性、完全性胎盤植入。胎盤植入屬于一種嚴重產科并發癥，已經成為引起產后出血、圍生期子宮切除的主要原因。根據英國學者的調查結果表明，目前胎盤植入的發生率約為 1 / 300 ～ 1 / 2000，該數據在全球范圍內正隨著剖宮產(胎盤植入發生的高危因素之一) 率的急劇上升而上升，其圍生期死亡率可高達7%[1]，受到婦產科研究者的廣泛關注。

國際婦產科聯盟、母胎醫學會和美國婦產科醫師協會等組織已經將以上這些名稱統一稱為胎盤植入性疾病 (Placenta accrete spectrum，PAS)[2]。

目前，PAS的類型和診斷已明確，子宮切除術治療胎盤植入療效肯定，但無論對患者生理還是心理都造成了一定影響，而保守治療若成功，不但保留子宮，也可能保留生育力，理論上優于手術治療。 但由于治療的不確定性使保守治療爭議較多，多年來產科醫生做了各種嘗試，取得了很大的突破?，F將現在常用的保守治療方法進行綜述。

1 胎盤植入治療方式

目前，胎盤植入主要的治療方式包括：（1）手術治療：子宮切除術（全切術和次全切術）；（2）保守治療：a 胎盤原位保留；b 藥物治療：（常用藥物為米非司酮等）；c 宮腔鏡治療：宮腔鏡下病灶切除；d 子宮動脈栓塞；e 高強度聚集超聲（HIFU）。目前，胎盤植入治療領域最常用的方法為子宮切除，在其他方法效果差情況下可選擇這種方法及時地進行干預，而實現搶救目的。

2 胎盤植入保守治療方法

2.1 胎盤原位保留

胎盤原位保留是指胎兒娩出后，植入的胎盤可原位留置。理論上當胎兒娩出后，子宮、宮旁和胎盤內的血液循環會逐漸減少引起絨毛組織繼發性壞死，胎盤會逐漸從子宮和鄰近盆腔器官的漿膜層上自行剝離[4]。胎盤原位保留可有效地降低產后出血量，相應的并發癥發生率也會明顯降低。這種治療方法對不同程度的胎盤植入都可滿足應用要求，適用性強[3]。其適用指證如下；患者生命體征平穩、出血量少且滿足如下條件：（1）患者要求保留；（2）具備輸血、抗感染、子宮切除的條件；（3）術中無法進行子宮切除，需要立即轉院進一步治療者（III級證據）[3]。這種方法治療時大約30%的患者因感染、晚期產后出血行子宮切除術，因此胎盤原位保留目前仍存在很大爭議。ACOG專家共識明確提出存在胎盤植入的患者一般不適宜這種方法。由于胎盤原位保留存在感染、出血等風險，選擇該方法時應充分告知患者及家屬相關風險和局限性。胎盤原位保留提供了保留子宮的可能性，當選擇胎盤原位保留時應密切觀察患者出血情況、并給予抗生素預防感染，為保留子宮創造條件。

2.2 藥物治療

針對胎盤植入不大，出血少子宮可保持良好收縮的孕婦。對應的藥物有很多種，主要有氨甲蝶呤 、米非司酮等。（1）氨甲蝶呤：為葉酸拮抗劑，通過結合二氫葉酸還原酶阻斷二氫葉酸轉化為四氫葉酸，抑制 DNA 合成，可有效地加速胎盤組織壞死、脫落。其給藥方式可包括：肌注、靜脈及胎盤植入部位局部注射。但其療效仍有爭議，以往認為MTX可以提高胎盤植入患者治療成功率，但近年研究發現，MTX治療不能改善患者結局[3]，且MTX的劑量、治療周期、治療效果尚不明確，MTX的不良反應如黏膜損害、骨髓抑制、肝硬化、腎損害等相對較大，近期有文獻[3,4]報道應用氨甲蝶呤不能改善患者結局。（2）米非司酮：孕激素受體拮抗劑，這種藥物在治療過程中可促使植入的胎盤絨毛退變，滋養細胞壞死，從而發揮相應的療效；此外也可以抑制前列腺素代謝，進而增加子宮平滑肌的張力，使妊娠組織排出[5]。但米非司酮的使用亦存在爭議，且使用劑量、時限沒有統一。

2.3 子宮動脈栓塞（UAE）

對于胎盤植入，傳統的止血方法包括“8”字縫合出血點、局部楔形切除等。近年來，隨著介入技術的成熟，UAE使用越來越廣泛。Chung 等人[6]發現在原位保留胎盤后，并于產后當日或第二日行雙側子宮動脈栓塞的方法使子宮切除率降低67%。目前，UAE的有效性已經被廣泛證實，但其安全性受到更多關注，尤其是影響卵巢及子宮內膜的功能，這可能與UAE術后缺血影響內膜再生存在相關性[7]。相關研究結果表明UAE 術后大約有14%的患者出現子宮腔粘連并發癥[8]，實施UAE的患者再妊娠率約30.5%[7]。因此UAE 可能對生育造成影響，選擇實施 UAE 時必須告知患者對生育的可能影響。

2.4 宮腔鏡下病灶清除術

微創技術的發展，宮腔鏡電切術治療胎盤植入為臨床提供了新的思路。宮腔鏡具有直視、易操作等優點，可以準確切除植入的胎盤組織，避免盲目清宮而導致宮腔粘連。其優點在于縮短治療時間、電凝止血減少出血量、損傷小、恢復快，尤其適用于要求保留子宮的患者。該手術可以顯著減少胎盤血流不豐富、血HCG較低患者術中出血量。不過進一步研究發現對植入面積大、病灶直徑大于 5～6cm、胎盤周圍血流豐富、血HCG 值較高的患者而言，這種方法需要滿足一定的條件，也就是先有效地降低血HCG和胎盤周圍血供后實施[9]。宮腔鏡治療過程中可準確地切除殘余的胎盤組織并對粘連的宮腔進行分解，且可很好地滿足保守治療后持續陰道流血和慢性盆腔痛的患者治療要求。術中為避免發生子宮穿孔，建議腹腔鏡或者超聲聯合宮腔鏡手術。Legendre 等人[10]報道顯示，通過宮腔鏡手術治療的12名患者中有1例因切除不完全引起持續陰道流血而實施子宮切除，其余 11 例都徹底清除。這些結果表明宮腔鏡可以有效去除殘留組織，縮短恢復時間，并發癥水中毒、氣體栓塞、出血、感染等發生率并沒有明顯增加。

2.5 高強度聚集超聲（HIFU）

HIFU是指在一定影像技術支持下，通過超聲波對目標區域進行聚焦，在超聲能量作用下此區域的溫度快速上升，促使聚焦區域中的組織凝固性壞死，而滿足治療相關要求的一種技術。HIFU治療PAS的效果顯著，目前在陰道分娩后的PAS治療方面已經廣泛應用，不過其安全性和有效性還不是很明確，需要進一步研究證實。相關臨床研究發現，HIFU治療后殘留胎盤退化的平均時間為36.9天[4]，而原位保留的胎盤在產后自行吸收時間為 3～6 個月[11]。HIFU治療過程中不會增加感染和出血風險，胎盤退化吸收時間明顯縮短，值得在臨床推廣。

3 胎盤植入保守治療隨訪

若有胎盤組織殘留，需定期隨訪并監測直至完全吸收。2018FIGO PAS指南推薦：（1）胎盤留置的前2個月每周隨訪1次，內容包括是否出血、體溫升高、盆腔疼痛等，輔助檢查包括血HCG、B超及血常規；（2）無并發癥時可每月隨訪1次，直到殘余胎盤完全吸收，研究顯示6個月左右才會徹底吸收[12]。

雖然目前針對胎盤植入保守治療的方法較多，但多為小樣本研究，相關的大樣本隨機對照研究相對缺失。這些方法的臨床實踐證明胎盤植入保守治療是可行的，臨床上應根據患者具體狀況，綜合應用不同的療法，在安全的前提下盡量保留患者子宮。應警惕胎盤植入保守治療失敗，及時行子宮切除術。