全程無縫SPORT醫(yī)療照護模式在特發(fā)性脊柱側(cè)凸病人中的臨床應(yīng)用

吳明瓏 談晶 柯建 詹雪 陳媛 王歡 徐勇 李鋒

脊柱畸形是指脊柱的一個或數(shù)個節(jié)段向側(cè)方彎曲并伴有椎體旋轉(zhuǎn)和矢狀面上后凸或前凸的增加或減少的脊柱畸形，是一種三維畸形。脊柱畸形不僅可造成胸、背部畸形，影響形體外觀，還會擠壓重要臟器，造成循環(huán)、呼吸、消化等系統(tǒng)的功能障礙，導(dǎo)致截癱甚至危及生命，嚴重影響病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量［1_2］。脊柱畸形又以青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）最為多見，占總發(fā)病的80%以上［3］。

目前，大于50°的特發(fā)性脊柱側(cè)凸治療方式以矯正手術(shù)為主，但該項手術(shù)費用高、難度大且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［4_7］。手術(shù)方式的改進與圍術(shù)期全面?zhèn)€性化護理有利于促進病人康復(fù)，改善功能。而我國目前尚未形成系統(tǒng)的脊柱畸形全程管理模式或路徑。因此，我科基于全人全程護理理念［8］與多學(xué)科協(xié)作診療［9］模式，與各部門協(xié)調(diào)合作，共同創(chuàng)建針對脊柱畸形病人的全程無縫SPORT醫(yī)療照護模式。

該模式突出脊柱畸形的診療過程的早期篩查（Screen）、早期準備（Preparation）、手術(shù)治療（Opera_tion）、術(shù)后康復(fù)（Rehabilitation）以及延伸服務(wù)（Tran_sitional care）五個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從早期篩查到術(shù)后延伸服務(wù)全程不間斷地為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，滿足病人不同階段的需求，促進病人快速康復(fù)，提升健康相關(guān)生活質(zhì)量。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①確診為特發(fā)性脊柱畸形，并接受手術(shù)治療者；②年齡≤25歲；③認知理解能力正常。排除標準：①非特發(fā)性脊柱畸形；②認知理解功能受損；③術(shù)前具有嚴重的心肺功能不全；④術(shù)前存在神經(jīng)損傷癥狀。

二、一般資料

將2017年1月至12月主動來我院就診接受常規(guī)特發(fā)性脊柱側(cè)凸診療與隨訪，采用常規(guī)護理及康復(fù)訓(xùn)練的74例病人納入對照組；2018年1月至12月接受義診篩查及早期知識宣教，采用全程無縫SPORT醫(yī)療照護模式診治的86例病人納入觀察組。對照組，男7例，女67例；年齡為（14.03±7.88）歲（10～25歲）。觀察組，男13例，女73例；年齡為（13.78±6.95）歲（8～25歲）。兩組在性別、年齡、文化程度以及疾病嚴重程度方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

三、全程無縫SPORT醫(yī)療照護模式

（一）早期篩查

團隊制作了4版脊柱畸形疾病宣傳手冊和一部科普視頻分發(fā)于湖北省各市縣學(xué)校與衛(wèi)生保教機構(gòu)，對目標人群進行早期疾病知識宣教，幫助大眾正確認識脊柱畸形；團隊定期去各市縣特別是偏遠地帶的學(xué)校以及衛(wèi)生服務(wù)中心進行篩查或義診，以實現(xiàn)脊柱畸形早診斷、早治療。

（二）早期準備

1.院前準備 指導(dǎo)確定手術(shù)治療的病人作好院前準備。生理上，指導(dǎo)病人在家即開始進行基本的心肺功能訓(xùn)練，如呼吸訓(xùn)練、快走與爬樓梯等；心理上，向病人及家屬介紹疾病治愈的成功案例，告知術(shù)后對外觀的改善，增加其對疾病治療的信心；經(jīng)濟上，幫助并指導(dǎo)家庭貧困病人申請1～5萬元不等的“智善公益基金”。

2.術(shù)前準備 ①個性化預(yù)康復(fù)適應(yīng)性訓(xùn)練：包括醫(yī)師和專業(yè)康復(fù)師基于心肺功能、肌力、平衡能力等多項評估制定個性化預(yù)康復(fù)的適應(yīng)性訓(xùn)練計劃，以及相應(yīng)的工具與場地。②標準化影像檢查：由主治醫(yī)師全程陪同病人參與檢查，與放射科醫(yī)師合作，不斷調(diào)整病人的檢查體位，如站立位、bending位等多個標準影像檢查體位，以獲取精準的影像學(xué)檢查結(jié)果。③精準化手術(shù)方案：運用3D打印技術(shù)，結(jié)合病人的術(shù)前CT圖像，打印出1∶1的脊柱模型，準確反映病人脊柱畸形狀況。④直觀化的術(shù)前談話：運用VR技術(shù)和1∶1的三維脊柱模型，讓病人直觀地了解自身脊柱畸形狀況、手術(shù)方案和相關(guān)風(fēng)險等，有利于醫(yī)患溝通，共同決策。

（三）手術(shù)治療

①手術(shù)方式：基于病人的病情及需求，術(shù)中開創(chuàng)性地運用“頂椎區(qū)、尾端固定椎、骨盆同步相向去旋轉(zhuǎn)技術(shù)”、“截骨區(qū)三維重塑技術(shù)”，結(jié)合彎棒技術(shù)、凸凹側(cè)加壓和撐開技術(shù)。②麻醉方案：術(shù)中麻醉師優(yōu)化麻醉方案，實時監(jiān)測麻醉效果，與手術(shù)醫(yī)生密切配合，保證手術(shù)安全順利進行。術(shù)中通過控制性降壓、自體血回輸?shù)确椒p少出血。③神經(jīng)監(jiān)測：專職神經(jīng)監(jiān)測醫(yī)生術(shù)中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測儀嚴密監(jiān)測病人感覺誘發(fā)電位和運動誘發(fā)電位，以減少不必要的脊髓和神經(jīng)根損傷。④壓瘡預(yù)防：術(shù)前為病人在顴骨、下頜骨、肋骨區(qū)、髖部等易受壓部位使用防護用具，按照手術(shù)體位標準化安置流程擺放手術(shù)體位，適時觀察受壓部位皮膚，預(yù)防手術(shù)壓瘡的發(fā)生。⑤術(shù)中體溫、液體管理：從病人入手術(shù)間開始，即對其進行體溫監(jiān)測，麻醉開始前體溫低于36.0℃者，使用壓力空氣加溫裝置對其進行體溫控制；麻醉開始至手術(shù)期間，每30 min監(jiān)測體溫1次，并聯(lián)合使用多種手段預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生，包括：U型蓋被、加溫毯、熱空氣氣墊、液體加溫裝置、保溫太空帽等。術(shù)中采用目標導(dǎo)向輸液法，根據(jù)血流動力學(xué)變化適時調(diào)整輸液量，避免盲目補液。

（四）術(shù)后康復(fù)

1.超前鎮(zhèn)痛 采用超前鎮(zhèn)痛及多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法，運用疼痛視覺模擬量表（VAS）全面評估病人的疼痛情況。并指導(dǎo)病人采用音樂瑜伽等非藥物治療的方法來緩解疼痛，最大程度降低病人疼痛發(fā)生率，提高病人舒適度。

2.體位管理 針對脊柱畸形病人特定的翻身模式實施標準化的翻身措施，即術(shù)后平臥6 h后，不超過2 h軸線翻身一次，平臥位、側(cè)臥位交替進行。翻身時應(yīng)注意保持脊柱水平，避免脊柱扭曲造成脊髓損傷或內(nèi)固定器械的脫落。將肢體置于功能位，翻身時注意觀察病人肩胛部及骶尾部的皮膚狀況。

3.并發(fā)癥預(yù)防 ①預(yù)防切口感染：按時觀察切口敷料滲血及引流管引流等情況，定時更換切口敷料；復(fù)雜難愈的切口請傷口造口專科護士會診，制定切口護理方案，促進切口愈合。②預(yù)防肺部感染：術(shù)后進行呼吸功能訓(xùn)練及藥物治療。③預(yù)防脊髓及神經(jīng)根損傷：注意觀察病人雙下肢感覺運動的變化，正確實施軸線翻身。④預(yù)防深靜脈血栓：采用Caprini深靜脈血栓評估表進行風(fēng)險篩查，對中、高風(fēng)險病人采取個性化的處理和預(yù)防措施；術(shù)后囑病人多飲水、抬高下肢、使用氣壓泵，鼓勵病人盡早開始進行床上功能鍛煉，早期離床活動。

4.促進康復(fù)進程 結(jié)合快速康復(fù)理念，實施早期（術(shù)后24～48 h）拔管，督促病人早期活動。術(shù)后病人在醫(yī)生及康復(fù)師的指導(dǎo)下佩戴量身定制的腋下型胸腰骶支具，早期下床活動。

（五）延伸服務(wù)

①建立信息化隨訪系統(tǒng)：為了動態(tài)追蹤病人恢復(fù)情況，及時提供相關(guān)知識指導(dǎo)，制定了5年隨訪計劃，由責(zé)任護士負責(zé)隨訪。通過自行設(shè)計的網(wǎng)絡(luò)隨訪系統(tǒng)完成病人影像學(xué)資料、恢復(fù)情況、傷口愈合情況，動態(tài)監(jiān)測病人康復(fù)效果，并同時對病人進行合理健康指導(dǎo)；病人也可自行登錄系統(tǒng)上傳相關(guān)資料，進行疾病咨詢。還利用網(wǎng)絡(luò)平臺給予病人功能鍛煉指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)和復(fù)診提醒。②進行面對面溝通：每季度舉行脊柱畸形醫(yī)護患溝通交流會及聯(lián)誼會，讓病人分享心得體會，了解病人身心恢復(fù)情況，解決病人的實際困難和問題。

四、評價指標與工具

觀察兩組病人術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后3個月的冠狀面主彎Cobb角、矢狀面Cobb角、頂椎偏移情況，評估兩組病人脊柱恢復(fù)情況。

觀察兩組病人平均住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥情況。①肺部感染：從術(shù)后當日至出院觀察病人發(fā)生肺部感染的人數(shù)，其中肺部感染的診斷標準如下：肺部體檢發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的啰音或胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的浸潤性改變、實變，且符合下列至少一項：體溫≥38.5℃，新出現(xiàn)膿性痰或痰液性狀發(fā)生改變，支氣管刷、活檢或氣管分泌物培養(yǎng)分離得到致病菌［10］。②切口感染：從術(shù)后當日至出院觀察病人切口發(fā)生感染的人數(shù)。③神經(jīng)損傷：術(shù)后由醫(yī)生體格檢查評估病人下肢的感覺和運動功能，若存在感覺和運動障礙即判斷為神經(jīng)損傷。

采用SF_36量表［11］評估兩組術(shù)后健康相關(guān)生活質(zhì)量，包括兩大方面：軀體功能評分（PCS）與心理功能評分（MCS），共有8個項目：生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

本研究采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，并采用雙錄入方法進行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 20.0軟件（IBM公司，美國）進行統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)、均數(shù)、標準差、百分比等指標對數(shù)據(jù)資料進行描述性分析；兩組病人的手術(shù)效果、住院天數(shù)和SF_36量表評分采用獨立樣本t檢驗，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人冠狀面主彎Cobb角、矢狀面Cobb角矯正效果、頂椎偏移情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

觀察組病人肺部感染、切口感染、神經(jīng)損傷的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。

觀察組平均住院天數(shù)為（13.00±3.22）d，較對照組的（18.00±2.28）d明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.160，P＜0.001）。

觀察組術(shù)后3個月的健康相關(guān)生活質(zhì)量各項目得分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表3）。觀察組病人的PCS和MCS評分為（88.34±13.82）分和（86.52±12.08）分，分別優(yōu)于對照組的（82.89±15.03）分和（81.78±14.42）分，差異均有統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（tpcs=2.388，P=0.018；tmcs=2.263，P=0.025）。

表1 兩組手術(shù)效果比較（±s）

表1 兩組手術(shù)效果比較（±s）

注：與對照組比較，*P＞0.05

組別觀察組對照組例數(shù)86 74冠狀面主彎Cobb角（°）術(shù)前69.44±23.22*68.89±23.16術(shù)后即刻26.49±8.47*27.34±5.49術(shù)后3個月26.74±8.41*27.67±6.21矢狀面Cobb角（°）術(shù)前18.19±10.44*16.56±11.76術(shù)后即刻20.62±9.94*19.26±9.59術(shù)后3個月19.85±7.82*18.26±8.85頂椎偏移（cm）術(shù)前7.55±2.46*7.39±2.49術(shù)后即刻2.42±0.51*2.65±0.41術(shù)后3個月2.12±0.51*2.26±1.12

表2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［（例（%）］

表3 兩組病人術(shù)后3個月SF_36量表評分比較（分）

討 論

一、SPORT模式的合理性與可行性

特發(fā)性脊柱側(cè)凸在我國青少年人群中有著較高的發(fā)病率，但由于認識不足、疾病知識科普與早期篩查體系不完善，以及缺乏圍術(shù)期精準管理等多重原因?qū)е录怪鶄?cè)凸的治療效果有限［12］。脊柱側(cè)凸病人從早期的診斷直至術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，每一個過程都尤為重要，且涉及多領(lǐng)域，需要各個部門全程不間斷地協(xié)調(diào)。因此，制定全程無縫隙管理模式應(yīng)用于臨床十分必要。SPORT模式以多學(xué)科合作為基礎(chǔ)，由骨科牽頭，聯(lián)合手術(shù)室、麻醉科、護理部、營養(yǎng)科、康復(fù)科、放射科以及心理咨詢師等組建了多學(xué)科團隊，為進一步實施提供了人力資源保障。SPORT模式以全人全程護理模式為指導(dǎo)，從身、心、社、靈踐行以病人為中心的診療服務(wù)，讓全面評估與基于病人需求的應(yīng)對措施覆蓋全程［9］。其優(yōu)勢在于，將高發(fā)人群作為目標人群，以疾病相關(guān)知識的科普與義診篩查為起點，對于明確診斷的病人，醫(yī)護人員即時參與并對病人進行院前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，讓疾病的早期發(fā)現(xiàn)與及時治療成為可能；病人入院后，在術(shù)前準備、手術(shù)治療、術(shù)后康復(fù)以及延伸服務(wù)的每一階段制定具有疾病特色的干預(yù)措施與創(chuàng)新性管理辦法，如術(shù)前利用3D模型進行術(shù)前談話，術(shù)中采用優(yōu)化的手術(shù)方式與神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)，術(shù)后盡早拔管并運用脊柱固定裝置幫助病人早期下床進行康復(fù)訓(xùn)練，聯(lián)合使用線上隨訪平臺以及線下健康教育大會等方式為病人提供個性化延伸服務(wù)等。Adogwa等［13］研究表明多學(xué)科護理模式能夠顯著提升退行性脊柱側(cè)凸病人特別老年病人術(shù)后的身體機能，降低急救或重癥護理的利用率。Oetgen等［14］全程標準化的護理路徑能顯著加快病人的康復(fù)進程，實現(xiàn)快速康復(fù)的目標。

二、SPORT模式的有效性

長期以來，脊柱側(cè)凸治療效果以影像學(xué)指標為評價指標，這在一定程度上引導(dǎo)醫(yī)生對于脊柱側(cè)凸矯正率的過度追求，而采用創(chuàng)傷更大的手術(shù)方式，更多地使用內(nèi)固定器械和進行節(jié)段融合；然而，手術(shù)擴大化會增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，融合節(jié)段的增加則會導(dǎo)致病人脊柱活動范圍的減少，內(nèi)固定的增加會加重病人家庭的經(jīng)濟負擔(dān)；更重要的是，矯正率的提高并不意味著病人生存質(zhì)量一定得以提升［15］。SPORT模式不僅關(guān)注病人的矯正率，更注重病人個體化需求，綜合提升病人的治療效果。本研究結(jié)果顯示SPORT模式顯著降低了病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了住院天數(shù)，減少住院費用，并提升了病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量。

（一）手術(shù)矯正效果良好，降低經(jīng)濟壓力

SPORT模式在疾病早發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)評估結(jié)果為病人制定預(yù)康復(fù)的計劃幫助病人為手術(shù)治療做好準備；同時優(yōu)化與開創(chuàng)新的手術(shù)方式的前提下，利用3D模型與病人充分溝通共同決策，為病人量身定制手術(shù)方案，盡量縮小手術(shù)減少耗材，從而提升病人的手術(shù)治療效果以及降低了手術(shù)費用。本研究中的SPORT模式與院外公益基金會合作，幫助指導(dǎo)家庭貧困病人申領(lǐng)基金，緩解病人治療的經(jīng)濟壓力。

（二）術(shù)后并發(fā)癥降低，住院天數(shù)縮短

本研究結(jié)果顯示SPORT模式運行后病人的術(shù)后并發(fā)癥得到了顯著的降低，住院天數(shù)也得到了縮短。Workman等［4］研究表明AIS手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%～32.3%，且約34.8%的患兒轉(zhuǎn)入ICU治療。Yin等［5］調(diào)查結(jié)果顯示我國先天性脊柱畸形病人術(shù)后肺部并發(fā)癥為14.9%，包括胸膜積液（10.9%）、肺炎（6.9%）、氣胸（1.1%）、肺不張（2.3%）、低氧血癥（6.3%）和呼吸衰竭（1.1%）。Glotzbecker等［6］總結(jié)29篇相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)早發(fā)性脊柱側(cè)凸病人手術(shù)部位感染發(fā)生率高達7%～40%。而神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為0.3%～4%［7］。SPORT模式基于循證醫(yī)學(xué)制定了系統(tǒng)的圍術(shù)期護理路徑與標準化措施。將《美國預(yù)防服務(wù)工作組青少年脊柱篩查證據(jù)報告》［16］、《脊柱畸形的處理和療效的證據(jù)》［17］、《早期脊柱側(cè)凸手術(shù)部位感染預(yù)防的最佳實踐指南》［6］提出的建議具體落實到病人治療的每一階段。且在SPORT模式照護下的病人術(shù)后肺部感染（2.33%）、切口感染（1.16%）、神經(jīng)損傷（1.16%）的發(fā)生率與國內(nèi)外研究相比，均處于較低水平；病人的平均住院天數(shù)也從18 d縮短至13 d。有研究［13_14，18_19］認為系統(tǒng)而規(guī)范化的治療與護理路徑且基于循證的護理措施能有效地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)。

（三）健康相關(guān)生活質(zhì)量的提高

本研究結(jié)果顯示SPORT模式的應(yīng)用可顯著改善病人的生活質(zhì)量。脊柱畸形不僅影響體形外觀，而且隨著病情的發(fā)展可導(dǎo)致慢性背痛，影響心肺功能以及病人的自尊心，從而引起一系列的生理、心理和社會問題，如活動受限、骨骼肌肉疼痛、自我貶低，學(xué)校適應(yīng)不良以及人際關(guān)系困難等，降低病人的日常生活質(zhì)量［20_21］。此外，受社會、家庭和治療相關(guān)因素影響，病人可能會產(chǎn)生精神障礙甚至自殺的想法［22］。因而，有效的治療對病人及其家庭而言意義重大。SPORT模式較傳統(tǒng)照護模式不同之處在于，通過疾病相關(guān)知識的普及、學(xué)校篩查以及偏遠地區(qū)的義診等活動幫助病人、家屬及大眾正確的認識脊柱畸形，早發(fā)現(xiàn)早治療。此外，SPORT模式強調(diào)全程心理護理，通過人文關(guān)懷式護理、成功案例分享、同伴支持、家庭關(guān)懷、漸進式康復(fù)訓(xùn)練以及贊賞鼓勵性反饋等措施減輕病人的壓力與不良情緒，增強自信心。再者，除了規(guī)范標準化的在院治療，SPORT模式注重延伸服務(wù)，創(chuàng)建了信息化隨訪系統(tǒng)，不僅為病人提供全面的疾病相關(guān)知識與康復(fù)訓(xùn)練視頻，而且為病人建立檔案，制定個性化隨訪計劃與日常生活指導(dǎo)，并實現(xiàn)在線咨詢，及時地解除病人的困惑，幫助病人或家屬做好疾病康復(fù)管理。SPORT模式的運用，在常規(guī)手術(shù)治療的基礎(chǔ)上顯著改善病人的生活質(zhì)量。Yang等［23］也發(fā)現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)和合適的治療，可以幫助脊柱畸形的病人過上健康、積極的生活。

SPORT模式以多學(xué)科協(xié)作與全人全程護理理念為指導(dǎo)，將特發(fā)性脊柱側(cè)凸診療分為早期篩查、術(shù)前準備、手術(shù)治療、術(shù)后康復(fù)與延伸服務(wù)五個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，創(chuàng)建規(guī)范化治療及護理路徑，采用基于循證的應(yīng)對措施，系統(tǒng)且精細地為特發(fā)性脊柱側(cè)凸病人提供全面的治療與護理。結(jié)果顯示SPORT模式的運用，能夠顯著減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院天數(shù)，并提高病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量，值得推廣。