經脛骨隧道止點重建治療外側半月板后角撕裂的臨床療效觀察

李祥 丘志河 廖小青 謝衛勇 黃剛 柳海峰

半月板是位于脛股關節的纖維軟骨結構，通過增加與關節面的接觸面積，從而在維持膝關節穩定性、傳遞負荷壓力和緩沖震蕩中起重要作用［1_2］。半月板后角撕裂后，半月板發生移位，將增加關節軟骨的接觸應力并加速關節退行性改變［3_4］。半月板后角損傷大多發生于內側，多見于中老年退行性變人群；外側損傷多見于年輕人群的急性損傷，常伴發于前交叉韌帶斷裂，發生率為7%～12%［5_6］。

隨著近年來對半月板后角撕裂的重視及對其治療手段的提高，為了盡量保留半月板的功能，延緩膝關節的退化，維持半月板的形態完整及穩定是治療半月板損傷的主要目標。本文通過回顧性分析2016年6月至2018年6月，深圳市龍崗區骨科醫院采用關節鏡輔助下經脛骨隧道止點重建治療膝關節外側半月板后角撕裂的19例病人的臨床資料，探討該方法治療外側半月板后角撕裂的臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①年齡≤50歲；②外側半月板后角完全放射狀撕裂或橫斷撕裂，或合并前交叉韌帶損傷；③術前查體麥氏征（+），關節彈響或外側關節間隙壓痛。

排除標準：①外側半月板后角部分撕裂；②合并同側脛骨平臺骨折；③伴有嚴重的骨性關節炎；④既往同側膝關節手術史；⑤伴有嚴重心臟病、高血壓、糖尿病等慢性疾病。

二、一般資料

共納入19例，其中男12例，女7例；年齡為16～45歲，平均32.3歲；左膝7例，右膝12例。無明確外傷史2例，打籃球、踢足球扭傷10例，摔傷4例，車禍傷3例。病程為4 d至5個月。術前經MRI檢查明確診斷外側半月板后角撕裂6例，表現為截斷征、鬼影征，關節鏡下確診13例。臨床表現為不同程度的關節腫痛，伴或不伴有關節交鎖，伴彈響，McMurray試驗（+），關節間隙壓痛（+）；其中11例伴發前交叉韌帶斷裂者的前抽屜試驗、Lachman試驗及軸移試驗均呈陽性。

三、手術方法

麻醉成功后，病人取仰臥位，常規消毒鋪巾、術區標記、3M手術薄膜保護術野，上止血帶，自粘繃帶包扎固定止血帶。取常規髕腱前內側、外側入路，必要時建立經髕腱正中入路。

關節鏡下按國際關節鏡-膝關節外科-骨科運動醫學學會（ISAKOS）九步順序進行膝關節探查。鏡下見外側半月板后角及體后部橫斷，活瓣形成，通過前交叉韌帶脛骨導向器，在外側半月板后角根部足跡區鉆入直徑約為2.3 mm骨道，用18號腰穿針置入PDS線后拉出作牽引線備用；用肩關節縫合鉤分別穿過外側半月板后角斷端，分別用1根PDS線引入1條強生高強度聚酯縫線，打結固定，通過脛骨隧道中PDS線將2條高強度聚酯縫線拉出骨道外（圖1），拉緊縫線，并于骨道外使用1枚4.5 mm肌腱韌帶固定錨釘（FOOTPRINT Ultra，施樂輝公司，美國）固定，可視半月板后角斷端穩定情況采用Omnispan全內縫合系統（強生公司，美國）或FAST_fix 360°全內縫合系統（施樂輝公司，美國）予以縫合1針加強固定。再次檢查外側半月板外形、張力良好。合并前交叉韌帶斷裂者行自體股薄肌腱、半腱肌腱移植單束重建，術后患肢伸直位棉花腿包扎固定。

四、術后處理及功能鍛煉

術后膝關節棉花腿加壓包扎3 d，平臥時患肢抬高，氣壓治療防止下肢靜脈血栓形成。

術后6 h內開始股四頭肌等長收縮訓練以及踝泵訓練，冰敷患膝20～30 min/次，4～6次/d。術后第2天扶拐不負重行走。第3天拆除棉花腿，進行床邊的被動屈膝練習、更換膝關節支具伸直位固定，術后2周內進行90°的屈膝練習，2周后開始患膝主動屈曲鍛煉，術后拄雙拐避免負重行走6周，6周后由半負重逐步棄拐至患肢完全負重行走，術后3個月主動屈膝達120°后去除支具。術后6個月可開始進行非對抗性體育活動，術后6個月內避免深蹲。

五、觀察指標

觀察有無感染、血管神經損傷、關節活動受限及下肢深靜脈血栓形成等并發癥的發生。收集所有病人術前、術后1年的國際膝關節評分委員會（Interna_tional Knee Documentation Committee，IKDC）評分、Lysholm評分、疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分。基于術后6個月復查的CT、MRI評估后角止點骨道位置及半月板后角愈合情況。

六、統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件（IBM公司，美國）進行統計學分析。對IKDC、Lysholm及VAS評分等符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，術前及術后1年的數據比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

19例膝關節外側半月板后角撕裂病人均行經脛骨隧道止點重建修復治療，手術時間為60～110 min，平均80 min。切口均為甲級愈合，且無感染、血管神經損傷、關節活動受限、下肢深靜脈血栓形成等并發癥的發生。隨訪時間為12～28個月，平均19.3個月。術后1年的IKDC評分、Lysholm評分分別為（87.3±2.9）分、（92.0±3.2）分，較術前的（48.5±3.7）分、（62.6±4.5）分明顯提高，手術前后評分比較，差異均有統計學意義（t=-33.210，P＜0.001；t=-13.621，P＜0.001）；術后1年的VAS評分為（1.2±0.8）分，較術前的（4.6±1.3）分明顯降低，差異有統計學意義（t=20.226，P＜0.001）。

圖1 關節鏡下止點重建修復外側半月板后角 a：探鉤探查可見外側半月板后角完全撕裂；b：前交叉韌帶脛骨導向器置于后角止點處；c：18號腰穿針置入PDS線作牽引線備用；d：肩關節縫合鉤帶PDS線縫合半月板后角；e～g：引入高強度聚酯縫線后打結固定

典型病例圖片見圖2。

討 論

半月板后角完全撕裂會導致半月板功能喪失，其結局與半月板切除術相當［7_8］。目前文獻報道對半月板后角損傷的分類方法較多。Koenig等［9］對半月板后角撕裂進行分型，Ⅰ型為后角的部分撕裂，Ⅱ型為距離根部9 mm內的完全撕裂，Ⅲ型為Ⅱ型合并有半月板桶柄樣裂，Ⅳ型為后角放射狀劈裂累及根部，Ⅴ型為根部的撕脫骨折。Forkel等［10］將外側半月板后角撕裂分為3型，1型為半月板后角從脛骨平臺根部撕脫，板股韌帶完整；2型為外側半月板后角的放射狀撕裂，板股韌帶完整；3型為外側半月板后角的完全撕裂，并伴有板股韌帶的斷裂。Feucht等［11］和Hwang等［12］發現，外側半月板撕裂更常見于青年人群中，多由于急性創傷引起；而內側半月板撕裂常發生于老年人群中，往往與關節退行性變相關。

一、前交叉韌帶損傷與外側半月板后角損傷的關系

圖2 病人，男，26歲，因扭傷致右膝關節疼痛、腫脹，伴活動受限10 d入院 a、b：術前膝關節冠狀位、橫斷面MRI可見外側半月板后角線狀T2高信號影，表現為“截斷征”；c：矢狀位MRI示外側半月板后角缺失，表現為“鬼影征”；d：術后6個月矢狀位CT可見骨道全長位置；e：橫斷面CT示外側半月板后角止點骨道出口位置良好；f、g：術后6個月冠狀位、橫斷面MRI示外側半月板后角連續性良好；h：矢狀位MRI示外側半月板后角可見少許T2高信號影，“鬼影征”消失

在前交叉韌帶斷裂的情況下，外側半月板后角撕裂的發生率約為35.8%～42.8%［13］。Forkel等［14］研究發現急性前交叉韌帶損傷伴外側半月板后角損傷的發生率為8%～15%。Matheny等［15］對經關節鏡下診斷為半月板后角撕裂的病人進行檢查時發現，前交叉韌帶撕裂的病人發生外側半月板后角撕裂的可能性較未發生前交叉韌帶撕裂者提高10.3倍，而軟骨損傷的病人發生內側半月板后角撕裂的可能性較無軟骨損傷的病人提高5.8倍。而在行前交叉韌帶重建手術后的二次鏡檢中約有20.2%的外側半月板后角發生撕裂，可能與外側半月板后角在維持膝關節軸向應力中起到次要穩定結構作用有關［16］。李國軍等［17］研究發現前交叉韌帶切斷后，伸膝位外側半月板后角分擔的壓力負荷較其完整時減小，而在屈膝過程中外側半月板后角壓力載荷增加，表明前交叉韌帶斷裂后外側半月板后角在膝關節伸屈過程中的生物力學特性全面改變，半月板后角應力分布不均，從而導致損傷。因此在前交叉韌帶重建手術中未處理外側半月板后角可能會增加前交叉韌帶重建手術失敗的風險，或者是手術失效后引起的慢性前交叉韌帶功能不全導致膝關節外側軸向應力增加，可能會增加外側半月板后角撕裂的風險［16，18_19］。Shelbourne等［20］在對前交叉韌帶撕裂合并外側半月板根部損傷病例重建術后的長期隨訪研究中發現，半月板未修復組的術后膝關節功能評分、外側關節間隙改善情況均較修復組差。DePhillipo等［21］在行前交叉韌帶重建手術及翻修手術中發現，外側半月板后角損傷的發病率約為內側半月板后角損傷的4倍（12.2%vs.3.2%、20.5%vs.5.6%），通過經脛骨骨道修復技術修復外側半月板后角損傷的愈合率為85.2%（23/27）。

二、治療方式的選擇

目前針對半月板后角損傷的治療方式主要有保守治療、部分半月板切除和修復治療［22］。保守治療適用于高齡、手術耐受能力差以及伴有嚴重膝關節退變的病人。Chung等［23］隨訪了20例半月板部分切除和37例內側半月板根部撕裂修復的病人，隨訪5年以上，通過對比術后與術前的關節功能與影像學資料，發現修復組的關節退變進展程度更低，IK_DC及Lysholm臨床評分明顯更高，且無一例需要行關節置換改善關節功能，而半月板切除組中約35%的病人仍需行關節置換術。

隨著近年來關節鏡技術的發展和對半月板后角損傷的不斷深入研究，關節鏡下修復成為治療半月板后角損傷的主要方向，其修復方式主要有全內的邊對邊縫合技術、錨釘縫合技術和經脛骨隧道縫合技術［10，24_25］。Anderson等［26］應用全內邊對邊縫合技術修復外側半月板后角放射狀撕裂，隨訪2年，發現其完全愈合率僅為25.85%。半月板后角損傷后修復愈合率低可能與以下原因有關：①正常情況下外側半月板后角與后方滑膜緣并非完全緊貼，兩者之間存在狹小的間隙，因此半月板后角血運較腘肌腱裂孔前方的半月板體部相對匱乏；②外側半月板后角隨膝關節屈伸活動過程的微動范圍比內側半月板后角要大，一定程度上影響了半月板后角的愈合；③板股韌帶維持了外側半月板后角的穩定性，而外側半月板后角損傷常伴發板股韌帶的損傷，全內邊對邊縫合技術需要將半月板后角組織與后方關節囊縫合，對半月板后角或根部殘余組織的完整性要求較高，鏡下可操作空間小，其血管神經損傷的風險相對較高，對于伴有板股韌帶損傷的病人，采用邊對邊縫合修復后的半月板后角處于非解剖位置，從而影響半月板功能。錨釘縫合技術更適用于內側半月板后角損傷，建議高陡的內側入路，可彎曲錨釘雖然可降低技術難度，但由于需要在關節內置入帶線錨釘，存在因錨釘脫落造成關節軟骨繼發性損傷的風險［27］。

Koenig等［9］首次用經脛骨隧道技術對半月板后根部進行修補并取得良好的臨床效果。Kim等［28］經脛骨隧道縫合治療17例半月板后角損傷的病人，隨訪2年中發現愈合率為64.7%。St?rke等［29］研究了內側半月板后角修復位置對半月板張力的影響，發現當根部修復位置向內側移位3 mm時，半月板后角張力降低，屈膝過程中，隨著后方軸向應力的增加半月板環擴張；當根部修復位置向外側移位3 mm時，半月板根部張力及局部應力明顯增加，說明了半月板的解剖位置修復是影響半月板功能的重要因素。LaPrade等［30］在尸體標本研究中發現，經脛骨單隧道與雙隧道修復半月板后角具有相似的生物力學特性，兩者在相同載荷下半月板后角位移的差異并無統計學意義。對于前交叉韌帶合并外側半月板后角損傷的病例，Bhatia等［31］認為與前交叉韌帶后束支共用脛骨隧道可能會干擾韌帶在骨道內的腱骨愈合，另外膝關節活動時重建的韌帶可能會增加縫線在隧道內磨損的可能性，從而降低半月板修復的強度。

本組19例全部采用經脛骨隧道止點重建技術修復外側半月板后角撕裂，術后膝關節功能改善明顯。經脛骨隧道技術具有以下優點：①能將半月板后角牢靠固定于解剖位置，為半月板后角與骨組織愈合創造有利條件，使股骨傳遞的應力均勻分布于脛骨平臺上，最大限度地恢復半月板的功能。②經脛骨單隧道技術較雙隧道技術的操作簡單，對于需行前交叉韌帶重建的病人分別建立脛骨隧道，重建后兩者的縫線與韌帶互不干擾，一方面固定半月板后角的縫線不會因脛骨隧道的“雨刷效應”而加快磨損，另一方面重建的韌帶也不會因為縫線的干擾而影響其腱骨愈合。③經脛骨隧道技術修復外側半月板后角損傷的優勢是可在導向器的指引下精準定位，在關節內完成半月板的解剖位置修復，在關節外通過免打結錨釘或者門釘固定，半月板后角無需通過與關節囊的縫合而固定，從而降低血管神經損傷的風險。

綜上所述，經脛骨隧道止點重建治療外側半月板后角撕裂的手術方式符合解剖位置，操作簡便，術后早期膝關節功能評分較滿意，但目前病例樣本數較少，尚缺乏術后二次鏡檢及遠期療效分析，有待進一步研究。