人工股骨頭置換治療高齡合并左心室重度心力衰竭股骨頸骨折一例

胡軍 黨洪勝 梁楊 劉世維

作者單位：湖北醫藥學院附屬太和醫院骨五科，湖北十堰442000

老年股骨頸骨折病人與日俱增，并且其發病率隨年齡增長而攀升［1］，高齡合并心功能不全的股骨頸骨折病人行人工股骨頭置換治療的報道時有發現，但射血分數≤20%的高齡左心室重度心力衰竭病人成功行人工股骨頭置換治療的病例未見報道。我院2020年4月收治1例射血分數為20%的高齡合并左心室重度心力衰竭股骨頸骨折病人，行人工股骨頭置換治療，手術成功，預后良好，現報告如下。

臨床資料

病人，女，85歲。因“摔傷致右髖部腫疼伴活動受限10 d”入院。

既往史：2004年摔傷致腰椎骨折行保守治療，已治愈；自訴冠心病史3年，期間一直服用阿司匹林；否認高血壓、糖尿病等慢性病史；否認乙肝、結核等傳染病史；無手術、輸血史；無遺傳病史。

入院體檢：病人神志、精神欠佳。頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，氣管居中，甲狀腺不大，雙肺底可聞及散在濕性啰音，心律齊，心尖區可聞3/6級收縮期雜音，腹軟，肝脾肋緣下未及，Murphy征（-），移動性濁音（-），腸鳴音正常。

專科體檢：脊柱呈生理性彎曲，各棘突以及棘突旁壓痛（-），右下肢較健側短縮1.5 cm，稍外旋畸形，無明顯腫脹、瘀斑，髖關節內側及外側叩壓痛（+），右髖關節活動受限，下肢感覺、肌力、腱反射均正常，病理征（-）。

門診資料：外院（2020年4月20日）的X線、CT檢查提示右側股骨頸骨折。

病人入院后完善相關檢查。2020年4月30日完善血液分析、血氣分析、血生化及凝血功能，白細胞計數：4.17×109/L，中性粒細胞：76.6%，淋巴細胞：15.4%，血紅蛋白：105 g/L，pH值：7.4，血氧分壓（PO2）：51.1 mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）：38.5 mmHg，血氧飽和度（SPO2）：85.7%，谷氨酰轉肽酶（V_GT）：78 U/L，總蛋白（TP）：64.6 g/L，白蛋白（Alb）：36.2 g/L。凝血功能無明顯異常。2020年5月1日，心肌標志物B型利納肽（BNP）：3 593.6 pg/mL↑。術前1 d復查血常規、肝腎功能、電解質，未見明顯異常，復查血氣分析，pH值：7.4，PO2：71.2 mmHg，PCO2：37.9 mmHg，SPO2：93%，Alb：39.5 g/L。

心臟彩超檢查測定左心收縮功能，射血分數為20%，左室后壁及下壁運動明顯減弱，升主動脈瘤樣增寬、左心擴大、右心飽滿、室間隔稍增厚，主動脈瓣中度關閉不全，二尖瓣中重度關閉不全，三尖瓣輕度關閉不全，肺動脈增寬，肺動脈高壓（估測肺動脈收縮壓約為54 mmHg），心功能不全，心包積液（少量）。下肢靜脈彩超示右小腿肌靜脈血栓形成。術前1 d復查心臟彩超提示射血分數為28%，升主動脈增寬、主動脈瓣退行性變并輕-中度關閉不全，左心擴大，室間隔稍厚，二尖瓣中度關閉不全，三尖瓣少量反流。

心電圖檢查：①竇性心律；②房性早搏；③心肌缺血。影像學檢查：胸部CT示心功能不全并肺水腫。

入院后請心內科、麻醉科、呼吸科、血管外科、醫務處專家會診評估手術風險，協助作好術前準備：①地高辛強心，速尿利尿，嚴格控制補液量，改善心功能；②病人停用阿司匹林，繼續應用肝素鈉皮下注射抗血栓；③沐舒坦、布地奈德霧化吸入預防肺部感染；④右下肢皮牽引，必要時曲馬多注射液肌注鎮痛；⑤胸腔穿刺抽液改善肺功能；⑥手術過程中應用椎管內麻醉；⑦術中動脈穿刺檢測心臟泵血情況，靜脈泵入多巴胺增強心功能；⑧盡量減少手術時間，在60 min內完成，減少術中出血量；⑨術后繼續嚴格控制補液量，多巴胺靜脈泵入維持血壓；⑩反復告知病人及其家屬手術風險極大，病人及其家屬愿意承擔手術風險，簽署手術同意書及相關文件。

于2020年5月8日，在連續硬膜外麻醉下行右側人工股骨頭置換術，病人取左側臥位，后外側入路，置入人工假體并復位患側髖關節后，切口內置入1根引流管，縫合傷口，術中出血量為150 mL，用時45 min。術畢送病人入病房，術后3 d指導病人在家屬陪護下扶助行器下地活動。

術后1周復查血常規、肝腎功能、電解質接近正常或正常，已基本糾正低蛋白血癥及貧血。復查下肢靜脈彩超提示左小腿血栓較術前無明顯變化，復查心臟彩超同術前1 d結果。囑病人繼續加強營養，適當行患肢肌力收縮練習及功能鍛煉，適當扶助行器下地活動。指導病人定期復查，為病人辦理出院手續。

影像學資料見圖1。

討 論

一、手術的必要性

圖1 病人，女，85歲，因“摔傷致右髖部腫痛伴活動受限10 d”入院，行右側人工股骨頭置換術治療 a：術前X線片可見右側股骨頸骨折；b、c：右側人工股骨頭置換術后X線片可見，假體位置安放良好；d、e：CT可見心功能不全并肺水腫；f：心臟彩超測定射血分數為20%，可見左室后壁及下壁運動明顯減弱，升主動脈瘤樣增寬、左心擴大、右心飽滿、室間隔稍增厚，主動脈瓣中度關閉不全，二尖瓣中重度關閉不全，三尖瓣輕度關閉不全，肺動脈增寬，肺動脈高壓（估測肺動脈收縮壓約54 mmHg），心功能不全，少量心包積液；g、h：術前復查心臟彩超，射血分數為28%，升主動脈增寬、主動脈瓣退行性變并輕-中度關閉不全，左心擴大，室間隔稍厚，二尖瓣中度關閉不全，三尖瓣少量反流

股骨頸骨折發生移位時容易影響股骨頭的血供，高齡病人常伴有嚴重的骨質疏松、全身營養差，極易發生骨折不愈合。采用保守治療發生肺炎、泌尿系感染、壓瘡、心腦血管并發癥的風險高，嚴重威脅病人生命。本例病人嚴重心功能不全并心源性肺水腫，更易發生肺炎、心腦血管意外等并發癥，而內固定術后又易發生股骨頭壞死［2］。所以我們選擇大多數學者主張的針對高齡股骨頸骨折病人的人工股骨頭置換手術［3］，盡可能縮短了手術時間，避免過多出血，拒絕長期臥床，減少可能的并發癥［4］。

二、圍術期的管理

（一）術前準備

眾所周知，為高齡股骨頸骨折病人提供切實有效的圍手術期干預，可以促進病人機體恢復，臨床價值高。我們的經驗是積極完善相關檢查，全面準確評估病人當前狀況，針對該病人我們篩選出最能影響手術的心肺功能問題予以重點治療，同時預防臥床及現有疾病嚴重并發癥的發生。①積極治療各項基礎疾病：囑病人加強營養糾正低蛋白血癥及貧血，停用阿司匹林，應用肝素鈉皮下注射抗血栓；②致力于改善病人心肺功能提高病人耐受性：留置尿管，計24 h出入量，嚴格控制補液量，靜脈泵入多巴胺維持術中血流動力學穩定，胸腔穿刺抽液改善肺功能；③預防臥床相關并發癥：積極翻身拍背，鼓勵排痰，預防墜積性肺炎。在患肢皮牽引過程中囑病人積極行患肢肌力收縮練習。

（二）麻醉管理

麻醉前作好心里安慰，消除病人焦慮，上心電監測，持續予以面罩給氧，連接好靜脈通道并保持通暢，穿刺左側橈動脈并置管，連接有創監測裝置，持續檢測血流動力學，上多巴胺泵維持血流動力學穩定。

選用能減少術后并發癥、減少出血量、對血流動力學影響小的椎管內麻醉［5_7］，穿刺L3/4間隙，選擇起效快，作用時間長，較低濃度就能產生明顯的感覺運動阻滯分離、對中樞神經及心血管系統毒性低的羅哌卡因麻醉，控制麻醉平面在T10以下，術中密切觀察病人生命體征變化。該病人術中未出現異常反應，麻醉效果滿意。

（三）手術要點

術前30 min予以靜脈滴注抗生素預防感染，滴注氨甲環酸預防出血，取左側臥位，行椎管內麻醉，常規消毒鋪巾，選用缺口小、操作簡便、時間短、出血少的后外側入路［8］，選擇大小合適的人工股骨頭以獲得最接近自然的機械特性，減少并發癥發生的風險，改善預后［9］。假體放置位置及角度往往能夠決定術后功能的關鍵因素，錯誤的位置，畸形的角度常常導致關節脫位、造成假體在保質期內磨損失效，部分病人反映術后髖關節撞擊、反復長期的髖部疼痛和關節活動功能功能受限等問題與非精確安裝的關系密不可分［10］。在本次手術中假體柄取140°安放角度放置假體，復位假體，置入引流管，精細縫合切口，術畢。

（四）術后管理

術后病人平躺時保持外展位，抬高患肢，尤其是要抬高膝關節，給小腿預留足夠的活動空間，利于消腫的同時允許患肢關節的活動，囑病人適當作抬腿、足背屈運動防止肌肉萎縮及預防深靜脈血栓形成，術后6 h由流食逐漸過渡至高蛋白飲食，術后第1天下午拔除引流管，術后第3天扶助行器下地活動。

術后3 d予以抗生素預防感染，繼續低分子肝素抗血栓治療，多巴胺靜脈泵入維持血流動力學平穩，計24 h出入量，嚴格控制輸液量，沐舒坦、布地奈德霧化吸入預防肺部感染。

高齡股骨頸骨折愈合難度大，保守和內固定手術治療后發生骨折延遲愈合、不愈合甚至發生股骨頭壞死的報道屢見不鮮，長期臥床極大地增加了墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染等并發癥，病人死亡率高，所以，積極控制基礎疾病，改善病人心肺功能，為高齡股骨頸骨折病人爭取行人工股骨頭置換手術，促使病人盡快恢復行動能力，減少并發癥的發生，意義重大。