全髖關節置換圍手術期靜脈應用氫化可的松對術后早期康復療效的影響

向茂英 廖燈彬 寧寧 侯曉玲 趙麗紅 李佩芳 康鵬德

全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療終末期髖關節疾病的常用方法之一，能夠有效改善病人的髖關節活動、功能并提高生活質量［1_3］。然而，THA手術操作過程中會對髖關節周圍骨和軟組織造成一定損傷，從而引起一定程度的術后炎癥反應［4_5］。術后炎癥反應被認為是引起術后疼痛、疲倦以及惡心嘔吐等并發癥的重要原因，直接影響病人關節功能恢復、增加術后住院時間和降低病人滿意度等［6_7］。因此，控制THA術后炎癥反應至關重要。既往文獻報道，糖皮質激素能夠有效減輕術后炎癥反應，并且減輕術后疼痛、減少惡心嘔吐等并發癥發生率［8_9］。臨床常用的糖皮質激素有地塞米松、氫化可的松、甲基強的松龍等［10_11］，但THA圍手術期單獨使用氫化可的松的報道較少，也未闡明氫化可的松對THA術后早期康復的療效。本研究擬探討THA圍手術期多次靜脈小劑量應用氫化可的松對術后炎癥指標、疼痛、關節功能、并發癥等的影響。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①診斷為髖關節重度骨關節炎、股骨頭壞死、髖關節發育不良、創傷性關節炎，需行初次單側THA手術者；②年齡為30～70歲；③身體質量指數（body mass index，BMI）為19～30 kg/m2；④術前根據美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesi_ologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級的病人。排除標準：①對麻醉藥物及磺胺過敏者；②長期酗酒、服用阿片類藥物者；③3個月內接受糖皮質激素治療或隨訪期間接受了方案以外糖皮質激素治療的病人；④存在精神障礙、語言障礙，不能完成術后功能和疼痛評分者；⑤存在皮質類固醇激素系統功能異常、甲狀腺功能低下、免疫系統疾??；⑥病人不愿意配合研究的。終止或退出標準：①觀察過程中出現嚴重發熱或其他不良反應（如消化道潰瘍/出血、心血管血栓性不良事件、心肌梗死和卒中等）；②術后使用其他類型糖皮質激素；③病人要求終止或退出。

二、一般資料

選擇2016年1月至2020年6月在我院行初次單側THA手術的病人80例為研究對象，按照隨機數字表法將病人分為氫化可的松組和對照組，每組各40例。兩組病人年齡、性別、BMI、ASA分級、髖關節活動度等術前一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。

本研究通過四川大學華西醫院倫理委員會批準，所有病人均自愿參與，并簽署知情同意書。對研究對象、觀察者及統計分析人員采取盲法。

三、圍手術期管理

所有病人入院后均接受疼痛宣教及疼痛數字評價量表（numeric rating scale，NRS）測評培訓。術前3 d，口服塞來昔布膠囊，200 mg q12h。術前2 h，氫化可的松組病人給予第1劑氫化可的松（氫化可的松100 mg/20 mL+生理鹽水100 mL）靜脈滴注；對照組的病人給予120 mL生理鹽水靜脈滴注。麻醉全程均不使用任何類型的糖皮質激素，手術均由同一醫療組醫師完成，采用髖關節后外側入路，術中使用相同髖關節假體系統，假體安放完畢后均行局部“雞尾酒”（2.5 g/L羅哌卡因20 mL+腎上腺素0.1 mg+生理鹽水40 mL）浸潤鎮痛，關閉切口前經前方放置引流管1根。術后所有病人均不使用靜脈鎮痛泵，返回病房后予以切口周圍冰敷24 h。術后6、14 h，氫化可的松組分別給予第2劑、第3劑氫化可的松（100 mg/20mL+生理鹽水100 mL）靜脈滴注；對照組病人則給予120 mL的生理鹽水靜脈滴注。術后第1天早晨開始口服洛索洛芬鈉片，60 mg q8h，直至出院，術后第1天記錄引流量后拔除引流管。術后病人不能耐受疼痛且NRS評分大于6分時，給予鹽酸哌替啶50 mg肌內注射補救鎮痛。麻醉清醒后即指導病人床上主動屈髖屈膝、髖外展等功能鍛煉，術后24 h內行踝泵運動，術后第1天攝X線片確定關節在位后指導和協助病人下床鍛煉。

四、資料收集

術前收集病人年齡、性別、BMI、ASA分級和髖關節活動度等基本信息；術后收集病人手術時間、術中失血量、術后引流量等手術相關信息，記錄術后惡心嘔吐、發熱（＞38℃）、失眠（需要用鎮靜催眠藥）、住院時間、補救性鹽酸哌替啶用量及其他不良反應等情況。所有資料由同一人完成收集且不被告知分組信息。

表1 兩組病人術前一般資料比較

五、評價指標

術前和術后12、24、48和72 h，觀察兩組病人血清白細胞介素-6（IL_6）和C-反應蛋白（CRP）水平。

采用NRS評分、髖關節活動度和Harris髖關節功能評分，于術前口服鎮痛藥前和術后第1、2、3天評估病人手術側髖關節靜息和活動狀態下疼痛和髖關節功能情況。出院時，對病人進行滿意度評分（0～100分）。

病人出院標準：①手術側髖關節伸直≥0°，屈曲≥100°，外展≥30°，直腿抬高肌力≥4級；②精神、食欲、睡眠等一般情況基本恢復至術前水平；③傷口無紅腫、滲血、滲液等征象；④熟練掌握髖關節功能鍛煉方法，能自行下床扶助行器行走。

六、統計學分析

應用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）進行統計學分析，連續變量以均數±標準差（±s）表示，分類變量以例數表示。連續變量的正態性采用Kolmogorov_Smirnov和Shapiro_Wilk檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；分類變量組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組圍手術期指標比較

所有病人均完成本研究。兩組病人圍手術期手術時間、術中失血量、術后引流量比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05，表2）。

二、兩組術后炎癥指標比較

兩組病人IL_6和CRP水平術后逐漸上升，分別于24和48 h達到峰值，然后逐漸下降。氫化可的松組IL_6水平在術后12、24、48和72 h均顯著低于對照組；CRP水平在術后24、48和72 h均顯著低于對照組；與對照組比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。圖1。

表2 兩組病人圍手術期指標比較（±s）

表2 兩組病人圍手術期指標比較（±s）

組別氫化可的松組對照組t值P值例數40 40--手術時間（min）68.4±16.4 69.6±17.8 0.313 0.755術中失血量（mL）188±42.8 196±54.6 0.724 0.471術后引流量（mL）228.5±122.7 243.5±128.9 0.532 0.596

三、兩組術后疼痛

在靜息狀態下氫化可的松組病人術后NRS評分與對照組比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）?；顒訝顟B下，氫化可的松組術后12和24 h的NRS評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P均＜0.05，圖2）。

四、兩組術后髖關節功能比較

兩組病人術后第1、2、3天的髖關節伸直活動度比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）；氫化可的松組術后第1、2天髖關節屈曲活動度以及術后第1、2、3天髖關節外展活動度均顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P均＜0.05，圖3）。

氫化可的松組術后第1、2天Harris髖關節功能評分均顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P均＜0.05，圖3）。

五、兩組術后鎮痛藥物使用情況

氫化可的松組有15例病人補救性使用了鹽酸哌替啶，平均使用量為30.5 mg；對照組有18例病人使用鹽酸哌替啶，平均使用量為31.5 mg。兩組病人術后補救性鎮痛藥物使用情況比較，差異無統計學意義（χ2=0.464，P=0.650）。

圖1 兩組病人IL_6、CRP（與對照組比較，*P＜0.05）

圖2 兩組病人術后疼痛NRS評分比較（與對照組比較，*P＜0.05）

六、兩組術后并發癥、住院時間及滿意度比較

氫化可的松組術后有10例病人出現惡心，對照組有20例，兩組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組病人嘔吐、發熱和失眠發生率比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。氫化可的松組術后平均住院天數為2.5 d，顯著低于對照組的3.1 d，兩組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。出院時，氫化可的松組病人滿意度顯著高于對照組。兩組病人均未出現感染、深靜脈血栓形成、術后脫位、假體位置不良、術中假體周圍骨折等嚴重并發癥。表3。

討 論

雖然術后炎癥因子水平升高是機體對手術刺激的一種應激反應，但過量的炎癥因子對人體是有害的。研究報道，炎癥因子不僅與術后疼痛、抑郁以及發熱有關［8_9，12］，而且與譫妄、心肺功能紊亂以及深靜脈血栓等并發癥有關［13_14］。因此，控制術后炎癥因子水平，減輕炎癥反應對機體的影響，對保障手術的安全、減輕術后疼痛、促進術后早期康復和提升病人滿意度是非常重要的。糖皮質激素類藥物是一種強有效的抗炎藥，能夠迅速減輕炎癥反應，并且被認為是一種方便而安全的方法［15_17］。氫化可的松是短效類糖皮質激素，Juies_Eiysee等［9］報道雙側THA圍手術期研究組使用100 mg的氫化可的松2劑，其IL_6水平在10 h時明顯降低，但24 h時與對照組差異無統計學意義。本研究設計了3次小劑量的氫化可的松用于初次單側THA圍手術期，結果發現不僅可以降低術后IL_6、CRP水平，還可以減輕術后活動性疼痛、改善術后髖關節功能、降低術后惡心發生率、縮短術后住院時間及提高病人滿意度。

疼痛是關節置換術后早期康復的重要影響因素，而疼痛的發生與炎癥因子水平有密切關系［18］。為了減輕術后疼痛，常采用周圍神經阻滯以及關節周圍浸潤鎮痛［19_22］，但這兩種方法的作用機制是阻滯感覺神經，使疼痛不能被感受到，只是針對疼痛的對癥治療，局部手術創傷刺激和炎癥反應依然存在。本研究發現，THA術后給予多次小劑量氫化可的松可使術后早期炎癥指標和活動性疼痛明顯降低。本研究使用了3次氫化可的松，但是很多指標術后24 h差異無統計學意義，而CRP實際上要術后48 h才到達頂峰，因此是否還需要增加氫化可的松的使用次數有待我們進一步研究。此外，本研究另一重要發現是病人使用氫化可的松術后早期髖關節功能恢復更好，早期Harris髖關節功能評分更優，這可能與術后活動性疼痛改善以及病人舒適度提高使關節功能與鍛煉都獲得更好的結果相關。

圖3 兩組病人術后髖關節活動度及Harris髖關節功能評分比較（與對照組比較，*P＜0.05）

表3 兩組病人術后并發癥、住院時間及病人滿意度比較

惡心、嘔吐、失眠、抑郁等情況也是影響病人早期康復和術后滿意度的常見因素［23_24］，而這些因素均與術后炎癥指標的升高相關。因此本研究中使用氫化可的松可減輕惡心發生率和以往報道一致［18］。同時，術中麻醉藥物和術后使用阿片類藥物的使用也可能引起惡心、嘔吐，而減輕炎癥反應隨之帶來的降低術后疼痛可以減少阿片類藥物的使用，因此也可以進一步減少惡心嘔吐的發生。本隨機對照研究的結果證實多次小劑量的氫化可的松可明顯降低術后惡心發生率，雖然嘔吐的發生差異無統計學意義，但氫化可的松組的發生率仍相對較低。此外，我們并沒有得出使用氫化可的松可以明顯降低發熱、失眠的發生率，這可能與樣本量相對較小有關，后續我們將設計更大樣本量的研究來進一步驗證。

多次小劑量氫化可的松用于THA圍術期能可有效的減輕術后早期炎癥因子水平、減輕術后活動性疼痛、改善術后關節功能、降低惡心的發生率、縮短術后住院天數及提高病人滿意度，最終促進THA術后早期康復，具有良好的臨床推廣應用前景。