氨甲環(huán)酸結(jié)合術(shù)后引流管臨時夾閉對減少肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)出血的有效性分析

楊佳瑞 王志猛 喬瑞 楊琨 李樹灝 樊偉 王曉龍 衡立松 朱養(yǎng)均 張堃

肘關(guān)節(jié)是一個高度匹配的鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或骨折后易形成異位骨化、瘢痕粘連及攣縮［1］，行手術(shù)治療后約12%的病人最終發(fā)展為肘關(guān)節(jié)僵硬［2_3］。對于肘部持續(xù)喪失活動能力且保守治療無效的肘關(guān)節(jié)僵硬病人多需要行開放性手術(shù)松解，但松解術(shù)后仍可再次出現(xiàn)部分肘關(guān)節(jié)功能丟失，復(fù)發(fā)率為10%～24%［4_5］。肘關(guān)節(jié)松解術(shù)大范圍切除攣縮組織、瘢痕及異位骨化，導(dǎo)致創(chuàng)面出血較多；而松解術(shù)后關(guān)節(jié)腔及其周圍出血會影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)或增加再次肘關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險［6_7］。因此，如何減少出血及關(guān)節(jié)腔積血和血腫是肘關(guān)節(jié)松解術(shù)的重點(diǎn)。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）是一種抗纖維蛋白溶解藥物（合成賴氨酸類似物），可有效減少術(shù)后的失血量［8］。其次，臨時夾閉使關(guān)節(jié)腔為相對封閉的高壓力空間，減少關(guān)節(jié)腔積血，同時壓迫組織、促進(jìn)凝血，從而減少出血［9］。但通過對文獻(xiàn)回顧，筆者發(fā)現(xiàn)TXA在肘關(guān)節(jié)松解術(shù)中應(yīng)用的研究極少，更少有作出局部應(yīng)用結(jié)合引流管夾閉的相關(guān)研究。故本文旨在研究和評估TXA結(jié)合臨時引流管夾閉是否可減少肘關(guān)節(jié)松解術(shù)出血量及獲得更好的肘關(guān)節(jié)功能預(yù)后。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲，骨骼發(fā)育成熟的病人；②診斷為肘關(guān)節(jié)僵硬的病人，并按Morrey肘部僵硬標(biāo)準(zhǔn)分級；③術(shù)前無凝血功能障礙，血紅蛋白（Hb）無異常；④X線片顯示肘關(guān)節(jié)間隙存在；⑤異位骨化已成熟。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重腦部、心臟、肝腎功能異常，不能耐受手術(shù)；②合并同側(cè)上肢感染、骨質(zhì)疏松、骨腫瘤或影響上肢活動的其他疾病；③有TXA使用禁忌證；④曾接受過肘關(guān)節(jié)松解術(shù)；⑤肘關(guān)節(jié)存在畸形，需截骨矯形病人；⑥拒絕接受試驗(yàn)或手術(shù)的病人；⑦中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷造成的肘關(guān)節(jié)僵硬。

二、一般資料

選擇2016年3月至2019月3月于西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)的65例病人作為研究對象，男36例，女30例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為靜脈組（TXA靜脈滴注聯(lián)合引流管夾閉4 h）23例、關(guān)節(jié)腔組（TXA關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合引流管夾閉4 h）22例、對照組（等量生理鹽水關(guān)節(jié)腔注射及靜脈滴注聯(lián)合引流管夾閉4 h）20例。其中靜脈組男15例，女8例，年齡為（40.04±10.84）歲；關(guān)節(jié)腔組男12例，女10例，年齡為（40.50±11.02）歲；對照組男11例，女9例，年齡為（40.90±10.97）歲。三組病人的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（America Society of Anesthesiolo_gists，ASA）分級、手術(shù)側(cè)別、凝血指標(biāo)、Hb及紅細(xì)胞壓積（Hct）水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，見表1、2）。本研究得到西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人均自愿簽署知情同意書。

三、手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉后取仰臥位，常規(guī)消毒，上氣囊止血帶。根據(jù)術(shù)前X線片及CT檢查結(jié)果，根據(jù)異位骨化及骨贅形成位置、第一次手術(shù)切口位置（因肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或骨折曾行手術(shù)治療的病人）、是否存在尺神經(jīng)癥狀，來選取內(nèi)側(cè)入路、外側(cè)入路、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路或后正中手術(shù)入路，術(shù)中入路注意保護(hù)神經(jīng)，去除增生骨贅、夾擠的滑膜、異位骨化、游離體，根據(jù)具體情況和手術(shù)需要成形冠突尖、冠突窩、橈骨頭窩，成形鷹嘴尖、鷹嘴窩，松解關(guān)節(jié)囊。松解肘關(guān)節(jié)見伸屈活動至正常范圍，必要時行尺神經(jīng)前置。肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳病人行可調(diào)式外固定架固定。

表1 三組病人術(shù)前基線資料比較

表2 三組病人術(shù)前D-二聚體、Hb、Hct比較（±s）

表2 三組病人術(shù)前D-二聚體、Hb、Hct比較（±s）

組別靜脈組關(guān)節(jié)腔組對照組F值P值例數(shù)23 22 20--D-二聚體（mg/L）0.77±0.43 0.78±0.43 0.83±0.42 0.123 0.884 Hb（g/L）124.1±11.2 122.0±20.2 124.6±11.5 0.180 0.982 Hct（%）0.39±0.07 0.37±0.07 0.36±0.08 0.786 0.460

關(guān)節(jié)腔組，制備含有TXA 1.0 g的100 mL溶液，松止血帶前，檢查有無活動性出血并使用電凝止血，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)塞入浸有TXA溶液的紗布墊，加壓包扎5 min后，取出紗布，關(guān)閉傷口，放置引流管，將TXA溶液順引流管灌入關(guān)節(jié)腔，直到觀察到回流后夾閉引流管。靜脈組在松止血帶前5～15 min給予總量1 g TXA靜脈滴注，對照組給予100 mL生理鹽水關(guān)節(jié)腔灌注及等量生理鹽水靜脈滴注，術(shù)后引流管均臨時夾閉4 h。

四、觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中止血帶使用時間、隱性失血量、總失血量、輸血人數(shù)、術(shù)后第1天Hb、術(shù)后第3天Hb。記錄術(shù)后24 h引流量、總引流血量（待引流量＜30 mL時拔除引流管）。圍術(shù)期失血量計算：①首先通過Nadler方程［10］計算術(shù)前血容量，再根據(jù)Gross方程式［11］計算總失血量，總失血量＝術(shù)前血容量×（術(shù)前紅細(xì)胞壓積－術(shù)后第1天紅細(xì)胞壓積）。②隱性失血量＝總失血量+輸血量-術(shù)后引流量-術(shù)中出血量，術(shù)中失血量＝吸引器瓶中的液體總量-術(shù)中沖洗液體量+紗布凈增加重量。記錄術(shù)后24 h D-二聚體水平。

記錄病人術(shù)后切口紅腫滲出、切口內(nèi)血腫。

記錄術(shù)后1、2、3 d VAS評分；術(shù)后2周、術(shù)后1、3、6、12個月門診復(fù)查時行Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分（Mayo elbow performance score，MEPS）［12］；術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查時記錄肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動度。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件（IBM公司，美國）分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，若進(jìn)一步兩兩比較，則采用SNK_q檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、三組病人術(shù)后凝血指標(biāo)和失血量比較

三組病人止血帶使用時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組術(shù)后24 h引流量、總引流量、隱性失血量和總失血量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），但靜脈組與關(guān)節(jié)腔組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天三組Hb均達(dá)到最低值，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），而三組間術(shù)后第3天Hb的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。三組術(shù)后24 h D-二聚體比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組病人均未接受異體輸血。見表3、4。

二、三組病人術(shù)后VAS評分及切口并發(fā)癥發(fā)生率比較

三組病人術(shù)后第1、2、3天VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表5）。傷口紅腫滲出發(fā)生率及傷口殘余血腫發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表5）。

表3 三組病人止血帶使用時間、術(shù)后24 h引流量、總引流量、隱性失血量、總失血量比較（±s）

表3 三組病人止血帶使用時間、術(shù)后24 h引流量、總引流量、隱性失血量、總失血量比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

總失血量（mL）301.7±56.7*325.7±46.7*416.5±100.0 15.523＜0.001組別靜脈組關(guān)節(jié)腔組對照組χ2（F）值P值例數(shù)23 22 20--止血帶使用時間（＜90/＞90 min，例）17/6 20/2 15/5 2.481 0.289術(shù)后24 h引流量（mL）99.5±36.8*95.9±32.4*147.5±57.8 9.220＜0.001總引流量（mL）210.8±51.8*201.3±49.8*241.5±50.8 3.525 0.035隱性失血量（mL）149.5±43.4*156.1±56.7*223.0±97.3 7.366 0.001

表4 三組病人術(shù)后Hb、24 h D-二聚體比較（±s）

表4 三組病人術(shù)后Hb、24 h D-二聚體比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

術(shù)后24 h D-二聚體（mg/L）4.08±1.41*4.45±1.28*5.48±1.14 6.613 0.020組別例數(shù)靜脈組關(guān)節(jié)腔組對照組F值P值23 22 20--Hb（g/L）第1天118.1±10.1*117.8±10.1*109.9±10.4 4.294 0.018第3天120.2±9.6 119.3±8.6 113.8±9.6 2.835 0.066

三、三組病人術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評分比較

三組病人術(shù)后2周、1個月、3個月MEPS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表6）。三組術(shù)后1個月、3個月肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），而術(shù)后6個月、1年肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表7）。

討 論

肘關(guān)節(jié)松解術(shù)需充分切除異位骨化、骨贅、瘢痕、攣縮組織才能取得理想效果。切口、暴露面積及清理范圍的增大使術(shù)中、術(shù)后失血量增加，而止血帶的使用及手術(shù)時間較長導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)后纖維蛋白溶解過度，也是術(shù)后出血的一個重要原因［13］。創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的主要原因有制動時間過長、關(guān)節(jié)周圍異位骨化、肘關(guān)節(jié)囊及軟組織攣縮，而異位骨化同樣也是松解術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬復(fù)發(fā)的重要因素［14］，術(shù)后關(guān)節(jié)腔殘余積血及血腫中間充質(zhì)干細(xì)胞受到局部成骨因子的刺激，分化為成骨細(xì)胞是異位骨化發(fā)生的最可能機(jī)制之一［15_16］。因此，控制關(guān)節(jié)腔及周圍出血和殘余血腫是開放性關(guān)節(jié)松解術(shù)預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。TXA作為賴氨酸類似物，通過競爭性抑制作用，削弱纖溶酶原和組織纖溶酶原激活劑的結(jié)合，導(dǎo)致活性纖溶酶減少，使得纖溶蛋白不被降解，從而達(dá)到抗纖溶作用和止血效果，同時TXA促進(jìn)纖維蛋白凝塊中的膠原合成，增加穩(wěn)定性，輔助止血效果［17_19］。雖然目前TXA使用方法眾多，但最佳給藥途徑尚無統(tǒng)一意見［20］。因此，本研究將最常用的局部和靜脈應(yīng)用TXA作為研究方法。Benoni等［21］研究發(fā)現(xiàn)在給予TXA靜脈滴注后5～15 min血藥濃度達(dá)峰值，因此本研究靜脈組將給藥時間定于松止血帶前5～15 min。有前瞻性隊列研究［22_24］發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用1～3 g TXA可有效降低術(shù)后出血量，我們參考相關(guān)文獻(xiàn)［12，25］進(jìn)一步縮小研究范圍后，將兩個試驗(yàn)組給藥劑量均定為1 g。Shen等［9］報告引流管臨時夾閉4 h可讓局部使用TXA的血藥濃度維持在較高水平，因此本研究采取此方案。

表5 三組病人術(shù)后VAS評分及切口并發(fā)癥發(fā)生率比較

表6 三組病人術(shù)后MEPS評分比較（±s，分）

表6 三組病人術(shù)后MEPS評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別靜脈組關(guān)節(jié)腔組對照組F值P值例數(shù)23 22 20--2周84.5±13.3*85.2±10.0*74.7±12.6 5.395 0.007 1個月88.0±8.6*89.3±5.1*80.2±9.2 8.097 0.001 3個月88.3±7.1*89.9±4.4*84.1±7.8 4.277 0.018 6個月91.1±3.6 91.7±3.3 89.8±4.2 1.493 0.233 1年92.0±3.2 92.7±3.1 91.5±3.9 0.665 0.581

表7 三組病人術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動度比較（x±s，°）

一、TXA結(jié)合術(shù)后引流管夾閉減少圍術(shù)期失血及降低纖溶亢進(jìn)的有效性

本研究顯示，對照組第1、3天Hb均低于其余兩組，但三組術(shù)后第3天Hb比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與病人恢復(fù)蛋白攝入［26］及肝臟加速合成血蛋白代償有關(guān)。本研究對照組術(shù)后24 h引流量、總引流量均高于其余兩組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），關(guān)節(jié)腔組和靜脈組與對照組相比，減少約50 mL，且關(guān)節(jié)腔組最少，側(cè)面提示了TXA的應(yīng)用使術(shù)后出血量減少，且可使拔除引流管時間提前。筆者認(rèn)為其原因是TXA結(jié)合引流管臨時夾閉使關(guān)節(jié)腔壓力增高的同時又保持了較高的血藥濃度水平。本研究中靜脈組和關(guān)節(jié)腔組較對照組隱性失血量、總失血量明顯減少，可以有效減少肘關(guān)節(jié)松解術(shù)圍術(shù)期出血100 mL（25%）左右，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），證實(shí)了TXA在減少術(shù)后失血中起著重要作用。三組術(shù)后24 h D-二聚體值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且對照組術(shù)后24 h的D-二聚體水平高于其他兩組，提示TXA的應(yīng)用對早期纖溶亢進(jìn)有一定抑制作用，減少了纖維蛋白的溶解。

二、TXA結(jié)合術(shù)后引流管夾閉對術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的影響

肘關(guān)節(jié)松解術(shù)的目的是盡可能改善、恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，而術(shù)后功能鍛煉是預(yù)防功能丟失的基礎(chǔ)，因此其術(shù)后功能鍛煉的重要性不小于手術(shù)本身，而術(shù)后腫脹、疼痛及引流管限制使多數(shù)病人不能積極配合功能鍛煉，導(dǎo)致術(shù)后功能丟失或肘關(guān)節(jié)僵硬復(fù)發(fā)。Karaaslan等［27］和Laoruengthana等［28］研究分別發(fā)現(xiàn)，靜脈滴注TXA或關(guān)節(jié)腔局部應(yīng)用TXA均可以減少病人術(shù)后關(guān)節(jié)周圍腫脹、疼痛。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)靜脈組、關(guān)節(jié)腔組早期MEPS及VAS評分優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），且術(shù)后1、3個月MEPS評分及肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)差異（P均＜0.05），而靜脈組、關(guān)節(jié)腔組術(shù)后6個月、1年MEPS評分及肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動度雖然優(yōu)于對照組，但三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），我們分析原因可能由于TXA的使用降低了關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血，使活動性出血時間縮短，而引流量減少可以盡早拔除引流管，使病人能盡早開始功能鍛煉，進(jìn)而獲得更好的早期功能康復(fù)。其次，當(dāng)出血增加和引流不徹底時，關(guān)節(jié)腔周圍易形成血腫，血腫機(jī)化后形成大量瘢痕組織從而直接導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能的丟失。同時，血腫及瘢痕形成會造成病人術(shù)后疼痛［6_7］，導(dǎo)致病人功能鍛煉積極性降低，間接影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能。部分病人術(shù)后1個月肘關(guān)節(jié)功能丟失較多時，會選擇去康復(fù)理療科等被動功能鍛煉，增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦。因此，術(shù)后1、3個月早期肘關(guān)節(jié)功能良好可提高病人康復(fù)體驗(yàn)及滿意度。三組遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)功能的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。本研究中，靜脈組和關(guān)節(jié)腔組術(shù)后血腫發(fā)生率均少于對照組（P＜0.05），說明TXA減少引流量及出血從而減少殘余血腫的形成，這與Habbab等［29］報告的結(jié)果一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)靜脈組和關(guān)節(jié)腔組術(shù)后傷口紅腫滲出發(fā)生率均低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。可能與TXA可抑制血管炎性及變態(tài)反應(yīng)活性肽產(chǎn)生，同時通過改變纖溶酶活性而在促炎基因表達(dá)中也有一定的作用，因此具有潛在的抗變態(tài)反應(yīng)、減少滲出及炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)［30_32］。

綜上所述，TXA結(jié)合引流管夾閉在肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)病人圍術(shù)期應(yīng)用是合理且有效的。無論是松止血帶前靜脈給藥或關(guān)節(jié)腔局部注射均能有效降低術(shù)后引流量、隱性失血量及總失血量。減少疼痛、紅腫滲出、纖溶亢進(jìn)，提高病人術(shù)后舒適度，術(shù)后早期功能鍛煉配合度高，獲得更好的早期肘關(guān)節(jié)功能，但遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)功能并無差異性。

三、不足與展望

本文雖采用隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究方法，但由于樣本量較少且肘關(guān)節(jié)松解術(shù)清理范圍個體差異性較大，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。本研究術(shù)后引流量、失血量與國內(nèi)外其他相關(guān)研究具有差異性，可能與包扎方式、止血帶壓力及時間設(shè)置有關(guān)，進(jìn)而可能對觀察研究方案的有效性產(chǎn)生一定影響。本研究中，未將關(guān)節(jié)腔壓力導(dǎo)致的出血量減少進(jìn)行單獨(dú)的對照研究，今后會進(jìn)一步完善。因此，對于肘關(guān)節(jié)松解術(shù)的圍手術(shù)期出血應(yīng)予以足夠的重視，我們在之后的研究中應(yīng)納入更多的樣本量，并將松解術(shù)范圍進(jìn)一步具體劃分以減少個體差異性。