延遲就診室間隔完整完全性大動脈轉位患兒術前評估左心室退化研究

孫陽雪， 顧沅芮， 段亞冰， 董 碩， 張雅娟， 閆 軍

中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 小兒心臟外科，北京100037

大動脈調轉術(arterial switch operation，ASO)是室間隔完整的完全性大動脈轉位(dextro-transposition of great arteries with intact ventricular septum，dTGA-IVS)的首選治療方法，但患兒年齡>3周被認為是直接行ASO的危險因素[1]。我國各地區醫療水平仍存在較大差異，部分dTGA-IVS患兒無法在新生兒期接受ASO治療，度過新生兒期后，患兒肺動脈壓力下降，致使其左心室壓力負荷能力降低，將無法耐受一期ASO治療。Yacoub等[2]提出，通過肺動脈環縮及改良Blalock-Taussig分流術對左心室進行訓練，使左心室可以達到進行ASO治療的指征。但長時間的肺動脈環縮使主肺動脈環扎帶處產生疤痕，可造成遠端主肺動脈瘤樣擴張[3]。環縮近端主肺動脈過高壓力，會影響新主動脈瓣膜發育、活動，甚至產生反流[4-5]。近年來，不斷有中心放寬一期ASO的手術指征，對超齡dTGA-IVS患兒進行一期ASO治療。本研究旨在通過對行一期ASO患兒與行雙期ASO患兒進行對比，探究影響左心室退化的機制及兩種治療策略的對比研究，并探索術前超聲心動圖檢查對于左心室退化程度的預測效能?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取中國醫學科學院阜外醫院自2007年1月至2019年1月收治的76例首次手術年齡>28 d的dTGA-IVS患兒為研究對象。排除標準：年齡≤28 d；未完成ASO的患兒。根據選擇的不同手術治療策略將其分為一期ASO組(A組)與雙期ASO組(B組)，每組各38例。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對于大多數新生兒患兒，目前采用一期ASO進行治療。對于其他年齡段患兒，通過術前超聲心動圖進行左心室幾何形態、室間隔位置、左心室舒張末徑、左心室后壁厚度以及術中左心室壓力測量，并根據左心室收縮壓/右心室收縮壓(left ventricle systolic pressure/right ventricle systolic pressure，LVSP/RVSP)制定手術策略。對于年齡<3個月的患兒，如LVSP/RVSP>0.5，仍將采取一期ASO手術，但是安裝體外膜肺氧合的風險會相應增加。對于術中測壓顯示LVSP/RVSP<0.5或LVSP/RVSP為0.5～0.6，但年齡>3個月的患兒，先通過肺動脈環縮術與改良Blalock-Taussig分流術進行左心室訓練，隨后二期進行ASO治療。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患兒的一般資料，包括接受第1次手術年齡、體質量、性別比例及術前超聲心動圖相關數據(左室舒張末徑、左室后壁厚度、房間隔缺損有效分流直徑、是否合并動脈導管未閉)。于患兒首次接受手術治療前，進行超聲心動圖檢測，包括左心室舒張末徑、左心室后壁厚度、是否存在動脈導管未閉、房間隔缺損有效分流直徑等。對于多發房間隔缺損患兒，其房間隔缺損有效分流直徑為多個房間隔缺損之和。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較 本研究共納入76例患兒，其中男性48例(63.2%)，女性28例(36.8%)，中位年齡3.9個月(31 d至7歲)，第1次接受手術治療(A組為接受ASO，B組為接受左心室訓練手術)時，體質量(6.49±3.43)kg。兩組患兒接受第1次接受手術治療時年齡分布見圖1。A組患兒接受第1次手術年齡、體質量、房間隔缺損有效分流直徑均小于B組，LVSP/RVSP顯著高于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 LVSP/RVSP與各臨床指標的相關性 Pearson相關性分析顯示，年齡、體質量、房間隔缺損有效分流直徑與LVSP/RVSP呈負相關(P<0.05)。見表2。

圖1 兩組患兒年齡分布圖

2.3 LVSP/RVSP影響因素的線性回歸模型 單因素線性回歸分析提示，年齡、體質量、房缺有效分流直徑均與LVSP/RVSP相關。由于體質量屬于年齡與因變量之間的中介變量，多因素線性回歸模型中未納入。多因素線性回歸分析顯示，年齡與房間隔缺損有效分流直徑與LVSP/RVSP無顯著相關性。見表3、表4。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 LVSP/RVSP與各臨床指標相關性

表3 LVSP/RVSP影響因素的單因素線性回歸分析

表4 LVSP/RVSP影響因素的多因素線性回歸分析

3 討論

完全性大動脈轉位是一種心房與心室連接一致和心室與大動脈連接不一致的圓錐動脈干畸形，dTGA-IVS患兒約占完全性大動脈轉位患兒的50%[6-7]。由于dTGA-IVS患兒由于室間隔完整或只合并限制性室間隔缺損，可能左心室無法得到足夠的氧和血而導致低氧血癥及代謝性酸中毒?；純嚎赡苡捎趧用}導管的閉合而導致嚴重的并發癥甚至威脅生命[8]。1950年，有學者通過房間隔切開術來改善dTGA-IVS患兒的血氧飽和度[9]。然而，在現今發達國家，房間隔切開術已由Rashkind球囊房間隔造口術替代[10]。出生2～3周后，dTGA-IVS患兒的肺血管阻力下降，與肺動脈相連的左心室可能無法承擔ASO后體循環血泵的作用，因此通常建議dTGA-IVS患兒于出生后最初幾周內實行ASO治療[11]。既往研究表明，dTGA-IVS患兒出生時左心室后壁厚度與正常新生兒相當，但由于缺乏后負荷壓力增加的變化，在出生后的6個月內，其絕對值無明顯變化[12-14]?；純鹤陨淼淖笮氖屹|量未能沿預期線增加可能提示左心室退化。

本研究通過收集76例延遲就診進行手術治療的dTGA-IVS患兒的一般資料、術前超聲數據及術中心室壓力測量結果，發現LVSP/RVSP與年齡、體質量及房間隔缺損的有效分流直徑呈顯著負相關。dTGA-IVS患兒的左心室退化程度隨著年齡、體質量的增長逐漸加重，房間隔缺損越大的患兒在第1次行手術治療時測壓得到的LVSP/RVSP可能越低。既往研究中提示，dTGA-IVS患兒的左心室舒張末徑往往在出生后的最初幾天中是正常的，但在隨后的幾周內迅速下降，直到的第1個月末，隨后逐漸平穩[13]。本研究結果提示，房間隔缺損有效分流直徑較大的患兒，左心室退化的傾向越明顯。這提示，對于房間隔有效分流面積較大的完全性大動脈轉位患兒，應及時就診及治療。對于新生兒期就診的患兒，即使術前狀態較好，也應盡快進行手術治療，避免發生快速的左心室退化。本研究中，年齡、體質量、房間隔缺損有效分流直徑在單因素回歸分析中均對第1次術前測量的LVSP/RVSP有顯著影響?？紤]到患兒年齡跨度較大，且體質量受年齡影響，進行多因素回歸分析時未納入該變量。多因素分析中，未篩選出到預測左心室退化的指標。本研究結果顯示，A組患兒接受第1次手術年齡、體質量、房間隔缺損有效分流直徑均小于B組，LVSP/RVSP顯著高于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示，患兒年齡、體質量越大，房間隔缺損越大，越傾向于無法進行一期ASO。Pearson相關性分析發現，年齡、體質量、房間隔缺損有效分流直徑與LVSP/RVSP呈負相關(P<0.05)。但本研究樣本量較小，結果可能會產生一定偏倚，仍需更大樣本量更深入的研究予以進一步證實。

綜上所述，對于延遲就診的dTGA-IVS患兒，詳盡的術前評估對于手術策略的選擇具有重要意義。年齡、體質量及房間隔缺損有效分流直徑與dTGA-IVS患兒左心室的功能狀態密切相關。