球囊后擴張對急性心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介入術影響研究

李 強， 胡 強， 孫笑然， 裘淼涵， 馬思聰， 張權宇

1.北部戰區總醫院 心血管內科，遼寧 沈陽 110016；2.空軍軍醫大學基礎醫學院學員五大隊，陜西 西安 710032；3.空軍軍醫大學西京醫院心血管內科，陜西 西安 710032；4.第九六四醫院，吉林 長春 130000

近年來，隨著胸痛中心的全面建設，中國大陸地區冠心病的介入治療比例持續升高[1]。歐洲心臟學會推薦直接經皮冠狀動脈介入術(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)作為ST段抬高型心肌梗死患者急診再灌注治療的首選策略[2]。球囊后擴張作為PPCI的常規操作可以減少支架貼壁不良的發生，進而降低血栓形成及主要心腦不良事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE)的發生率[3-4]。但在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)急性發作期，球囊后擴張可能會導致慢復流或無復流，增加患者的死亡率和再次心肌梗死率[4-6]，因此，PPCI中的后擴張操作對平衡術中慢血流與改善預后的影響尚存在爭議。本研究旨在分析球囊后擴張對接受PPCI的AMI患者安全性及預后的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰區總醫院自2016年3月至2019年3月收治的接受PPCI的2 849例AMI患者為研究對象。排除標準：發病時間>48 h；拒絕手術或進行外科搭橋手術；缺少臨床資料。根據PPCI后是否進行球囊后擴張，將患者分為非后擴張組(n=867)和后擴張組(n=1982)。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 PPCI流程 所有患者在急診室內服用阿司匹林300 mg+氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg后，立即由胸痛中心經急診綠色通道轉入導管室，既往長期服用阿司匹林者手術當天口服100 mg阿司匹林后不再負荷劑量，75歲以上者負荷劑量根據指南進行調整。所有介入操作嚴格遵照冠狀動脈造影(coronary artery angiography，CAG)和PPCI標準規范，由兩名或以上心臟介入醫師對結果進行分析處理，采用橈動脈或股動脈途徑進行靶血管血運重建(target vessel revascularization，TVR)。急診術者評估后，根據急性ST段抬高型心肌梗死指南[7]及中國經皮冠狀動脈介入治療指南[8]中的抗凝、介入方案進行治療。術后繼續給予冠心病二級預防藥物治療。后擴張組在支架植入后采用球囊高壓后擴張使支架貼壁完全。

1.3 研究終點及隨訪 主要研究終點為1年時MACCE的發生率，包括心性死亡、非致死性心肌梗死、卒中。次要研究終點為全因死亡事件發生率。記錄患者的臨床資料，包括年齡、性別等；同時，記錄患者的介入相關資料，包括手術入路、靶血管位置等。對所有患者隨訪觀察1年，隨訪方法包括電話、門診隨訪及住院病歷調閱。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 非后擴張組中，男性648例，女性219例；平均年齡(60.34±12.71)歲；高血壓461例，糖尿病218例，既往心肌梗死68例，既往卒中147例，既往經皮冠狀動脈介入治療69例；不吸煙298例，當前吸煙492例，既往吸煙77例；非ST段抬高型急性心肌梗死45例，ST段抬高型急性心肌梗死822例；貧血183例；平均腎小球濾過率(81.80±25.46)ml/(min · 1.73 m2)；平均左室射血分數(51.22%±9.09%)；術前應用阿司匹林749例，氯吡格雷512例，替格瑞洛276例，他汀類693例，血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑487例，β受體阻滯劑486例，質子泵抑制劑295例。后擴張組中，男性1 608例，女性374例；平均年齡(59.57±11.57)歲；高血壓1 035例，糖尿病498例，既往心肌梗死133例，既往卒中290例，既往經皮冠狀動脈介入治療140例；不吸煙609例，當前吸煙1 206例，既往吸煙167例；非ST段抬高型急性心肌梗死150例，ST段抬高型急性心肌梗死1 832例；貧血240例；平均腎小球濾過率(87.97±25.09)ml/(min · 1.73 m2)；平均左室射血分數(52.43%±8.15%)；術前應用阿司匹林1 864例，氯吡格雷1 115例，替格瑞洛849例，他汀類1 746例，血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑1 324例，β受體阻滯劑1 313例，質子泵抑制劑721例。兩組患者腎小球濾過率、左室射血分數及性別、貧血、冠心病診斷、術前用藥比例比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者手術特征比較 非后擴張組橈動脈入路732例；靶血管位置左主干10例，左前降支389例，左回旋支107例，右冠狀動脈371例；造影劑用量140(120,200)ml；分叉病變61例；開口病變53例；全閉病變702例；鈣化病變107例；平均支架個數(0.66±0.65)個；平均支架總長度(16.84±17.74)mm；平均支架直徑(3.04±0.41)mm；平均SYNTAX評分(17.89±9.36)分。后擴張組橈動脈入路1 812例；靶血管位置左主干39例，左前降支989例，左回旋支216例，右冠狀動脈795例；造影劑用量160(130,200)ml；分叉病變138例；開口病變103例；全閉病變1 407例；鈣化病變199例；平均支架個數(1.22±0.51)個；平均支架總長度(32.43±15.72)mm；平均支架直徑(3.09±0.56)mm；平均SYNTAX評分(16.79±8.35)分。兩組患者造影劑用量、SYNTAX評分、支架個數、支架總長度、支架直徑及橈動脈入路、左前降支病變、全閉病變比例比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者臨床預后情況比較 非后擴張組發生MACCE 104例，全因死亡92例，心性死亡82例，心肌梗死8例，卒中9例。后擴張組發生MACCE 86例，全因死亡57例，心性死亡42例，心肌梗死23例，卒中10例。后擴張組MACCE、全因死亡、心性死亡發生率低于非后擴張組，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 兩組患者MACCE Kaplan-Merier曲線

3 討論

中國經皮冠狀動脈介入治療指南指出，球囊后擴張作為PPCI后的常規操作，可通過高壓擴張支架降低支架貼壁不良及支架內血栓的發生風險[8]，但在AMI條件下，可能造成微血管栓塞及慢復流、無復流的發生。因此，針對AMI患者，PPCI后是否應用球囊后擴張目前還存在爭議[4-6]。本研究結果顯示：后擴張組MACCE、全因死亡、心性死亡發生率低于非后擴張組，差異有統計學意義(P<0.05)。既往研究表明，球囊后擴張有利于降低ST段抬高型急性心肌梗死患者支架內再狹窄[9]及支架內血栓、MACCE的發生風險[10]。一項隊列研究發現，ST段抬高型急性心肌梗死患者球囊后擴張具有較低的靶病變失敗率和心因性死亡率[11]。Tasal等[12]研究報道，對于ST段抬高型急性心肌梗死患者而言，球囊后擴張是MACCE的獨立影響因素；對AMI患者進行1年隨訪，發現后擴張組較非后擴張組MACCE更少。但也有研究表明球囊后擴張與否在MACCE的發生上無明顯差別[6，13-14]。

AMI患者發生支架貼壁不完全的風險較高，機制主要有以下幾點：在AMI條件下，淋巴細胞釋放的氧自由基抵消了一氧化氮的舒張血管功能[15]；在循環系統中，縮血管物質的增多加重了冠狀動脈痙攣，減小了血管內徑，造成支架貼壁不完全[16]；AMI在介入過程中伴隨出現血栓溶解、動脈重塑等情況[17]，可能進一步導致支架貼壁不良。在本研究中，非后擴張組患者可能由于支架擴張不完全、貼壁不良等原因導致支架內血栓形成，引起MACCE發生率升高。非后擴張組的MACCE發生率較高還可能與兩組患者基線水平差異有關。非后擴張組患者貧血比例較高，腎功能較差，左室射血分數較低，以及支架個數、總長度、直徑較小等均可能導致MACCE發生率升高[18]。

綜上所述，球囊后擴張可降低接受PPCI的AMI患者的MACCE發生率，改善患者預后。本研究是一項回顧性觀察研究，可能存在一定的局限性：(1)本研究中部分基線指標不均衡，可能對研究結果產生一定的影響，需進一步對兩組患者進行匹配；(2)本研究未統計慢復流或無復流的發生率及造影結果，可能影響判斷MACCE發生率、死亡率與后擴張之間的關系。