CT血管造影中升主動脈長度與最大直徑對主動脈夾層預測價值研究

賈晨紅， 趙 玫， 李曉東

中國醫科大學附屬盛京醫院 心血管內科，遼寧 沈陽 110004

急性A型主動脈夾層(acute type A aortic dissection，ATAAD)是心血管系統疾病中的急重癥，具有較高的發病率和死亡率，發病時，約50%的患者可以到達醫院接受急診手術，約20%的患者會因嚴重并發癥而在圍術期死亡[1-2]。主動脈最大直徑是公認的決定是否手術干預的指標[3]。當主動脈最大直徑>60 mm時，發生夾層及破裂的可能性大大增加[4]。指南建議，在主動脈最大直徑增大>55 mm時，應積極進行動脈瘤摘除[5-6]。未達到手術標準，但患有相對較小的胸主動脈瘤的患者發生主動脈夾層的風險約為50%[6-8]。然而，主動脈最大直徑不能充分代表主動脈生長的三維過程，即以主動脈最大直徑為標準無法體現動脈瘤沿主動脈血管和垂直于血管的走向進展[9-10]。近年來，多項研究報道，與健康者比較，ATAAD患者的升主動脈更長[11-13]，但這些數據都是在夾層發生后測量的，主動脈在夾層發生時會急劇擴張和伸長，不能代表夾層在尚未發生時的真實狀態，不能作為預測夾層發生的依據[14]。本研究回顧性分析在ATAAD發病2年內已完成CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查的患者的影像學資料，并與胸主動脈瘤患者相關資料進行比較，發現主動脈在未發生夾層時的影像學特點，評估升主動脈直徑和長度對ATAAD的診斷準確性?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2012年1月至2019年12月中國醫科大學附屬盛京醫院收治的323例ATAAD患者為研究對象，將在ATAAD發病2年內已完成CTA檢查的患者納入ATAAD前期組(n=22)。排除標準：既往有心胸外科手術史；患有結締組織疾病；二葉式主動脈瓣。將2019年1—12月接受主動脈CTA檢查而未發生ATAAD者納入非ATAAD組。排除標準：疑似急性主動脈綜合征；既往有心胸外科手術史；二葉式主動脈瓣或可能存在主動脈扭曲的其他疾病。將升主動脈最大直徑<40 mm者納入健康組(n=211)，將升主動脈最大直徑≥40 mm者納入胸主動脈瘤組(n=70)。健康組男性109例，女性102例；平均年齡(65.0±10.7)歲；吸煙93例；合并高血壓77例，高脂血癥44例，糖尿病23例。胸主動脈瘤組男性41例，女性29例；平均年齡(68.0±10.9)歲；吸煙41例；合并高血壓51例，高脂血癥32例，糖尿病4例。ATAAD前期組男性14例，女性8例；平均年齡(69.0±11.2)歲；吸煙14例；合并高血壓15例，高脂血癥11例，糖尿病1例。胸主動脈瘤組和ATAAD前期組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 CTA檢查方法 檢查掃描設備包括飛利浦Brilliance 64、西門子Definition 64，采用平掃及雙期增強，掃描范圍自胸廓入口至恥骨聯合下緣。掃描參數為120.0 kV、450.0 mA，對比劑為威視派克或優維顯，劑量為1.0～1.5 ml/kg，注射速度為3.5～5.5 ml/s。采用自動跟蹤技術進行增強動脈期掃描，靜脈期掃描時間為動脈期后40 s。在軸向平面中以層厚0.5 mm、層距0.5 mm重建螺旋數據。

1.2.2 升主動脈最大直徑和長度測量 兩位放射科醫師獨立測量，最大直徑定義為垂直于血管中心線、內緣到內緣的距離。升主動脈長度為竇管交界處至頭臂干的起源之間的長度，取兩位放射科醫師測量值的平均值。見圖1。

2 結果

ATAAD前期組患者從接受CTA檢查到ATAAD實際發生的平均時間間隔為122(35,544)d。健康組、胸主動脈瘤組、ATAAD前期組的升主動脈最大直徑分別為(32.3±3.8)mm、(46.0±5.5)mm、(45.5±7.2)mm，胸主動脈瘤組、ATAAD前期組的升主動脈最大直徑大于健康組(P<0.05)，胸主動脈瘤組和ATAAD前期組升主動脈最大直徑的差異無統計學意義(P>0.05)。健康組、胸主動脈瘤組、ATAAD前期組的升主動脈長度分別為(66.3±9.2)mm、(84.4±9.3)mm、(90.2±16.5)mm，組間兩兩比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。升主動脈最大直徑預測價值AUC為0.813，升主動脈長度預測價值AUC為0.872，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖2a。手術直徑截止值55 mm的特異度為98.5%，陰性預測值為93.0%，95%可信區間為90.3%～96.5%，但相應敏感度≤4.0%，陽性預測值為20.0%，95%可信區間為0～55.0%。以98.5%作為特異度水平參考，升主動脈長度預測ATAAD的敏感度約為升主動脈最大直徑的7倍，升主動脈長度陽性預測值為70.0%，95%可信區間為22.0%～86.0%，顯著高于升主動脈最大直徑(P<0.05)。見圖2b。

圖1 胸主動脈瘤組和ATAAD前期組患者升主動脈測量(a.胸主動脈瘤組升主動脈最大直徑；b.ATAAD前期組升主動脈最大直徑；c.胸主動脈瘤組升主動脈長度；d.ATAAD前期組升主動脈長度)

圖2 ROC曲線預測ATAAD(a.升主動脈最大直徑和升主動脈長度識別ATAAD風險能力；b.在相同特異度水平下，升主動脈長度具有更高的敏感度)

3 討論

主動脈直徑與并發癥發生風險密切相關[14-15]，針對主動脈瘤破裂所導致的致命性出血事件，截止值55 mm雖然具有良好的特異度，且可避免不必要的干預，但不適用于大多數夾層患者[8-9，16]。Rylski等[17]研究發現，超過60%的自發性ATAAD患者在發病前未出現主動脈直徑增加，僅3%的患者達到了接受選擇性主動脈置換術的手術標準。因此，需要尋找新的預測因子預防夾層發生。生理狀態下，主動脈也會隨著年齡的增大而逐漸增長，但發生夾層時，主動脈會明顯增長，幅度遠遠超過年齡、性別、體表面積等因素對長度的影響[18-19]。本研究結果顯示：(1)ATAAD前期組患者的升主動脈長度大于胸主動脈瘤組(P<0.05)；(2)升主動脈長度預測ATAAD的敏感度約為升主動脈最大直徑的7倍。這提示，作為ATAAD的預測因子，升主動脈長度比最大直徑更加敏感，有助于提高疾病檢出率。

綜上所述，升主動脈長度比最大直徑具有更好的診斷準確性，有助于提高ATAAD風險患者的識別率。