兒童隱匿性高度近視黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度分析

韓雅軍，石 晶，譚小波，楊 潔，許雪妹，荊劉一

0引言

隱匿性高度近視是最新發(fā)現(xiàn)的一種特殊類型的近視性眼病，不屬于任何一種目前國內(nèi)外公認(rèn)的近視分型，但研究學(xué)者達(dá)成共識并總結(jié)出該病的臨床特點(diǎn)是多見于兒童，多表現(xiàn)為輕度近視，實(shí)際眼軸長度超出相應(yīng)年齡眼軸長度2mm甚至更多，角膜曲率超平(K值多小于41D)，眼底或有高度近視改變，近視進(jìn)展速度較普通近視兒童更快。隱匿性高度近視超平的角膜曲率掩蓋了過長的眼軸造成的軸性近視，因此行眼屈光檢查時(shí)兒童多為輕度近視，這種特殊表現(xiàn)使得隱匿性高度近視在兒童近視的篩查過程中極易被忽視，若不及時(shí)干預(yù)治療任其進(jìn)一步發(fā)展，可能會造成嚴(yán)重后果，甚至失明。因此，對兒童隱匿性高度近視的研究刻不容緩。近年研究發(fā)現(xiàn)在近視發(fā)生的早期，視網(wǎng)膜厚度的改變與近視的發(fā)展密切相關(guān)[1]，這對近視的防治和預(yù)警有著十分重要的意義，所以我們將視網(wǎng)膜厚度的研究作為了解兒童隱匿性高度近視的第一步。隨著頻域相干光斷層掃描成像技術(shù)(SD-OCT)的發(fā)展，其能夠?qū)S斑各分區(qū)視網(wǎng)膜進(jìn)行斷層掃描成像，其非接觸性的特點(diǎn)使兒童更易接受，配合度更高，得到的測量結(jié)果也更加客觀、準(zhǔn)確[2]，為研究兒童隱匿性高度近視視網(wǎng)膜厚度改變提供了可靠的技術(shù)支持。

1對象和方法

1.1對象前瞻性非隨機(jī)對照研究。收集2019-09/2020-09于我院眼科門診首次就診且之前未行任何近視矯正訓(xùn)練的兒童56例110眼，其中男33例64眼，女23例46眼，年齡6～12(平均8.62±1.87)歲。根據(jù)兒童近視的臨床表現(xiàn)分為隱匿性高度近視組和對照組(普通近視兒童)。隱匿性高度近視組27例52眼，其中男16例30眼，女11例22眼；平均年齡8.63±1.82歲；0.00D≤等效球鏡度數(shù)(SER)≤-1.00D者15眼，-1.00D0.05，表1)。本研究由承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，遵循《赫爾辛基宣言》和我國臨床試驗(yàn)研究規(guī)范。所有受檢兒及其監(jiān)護(hù)人均簽署書面知情同意書。

表1 兩組兒童基線資料比較

2結(jié)果

表2 黃斑中心凹及各分區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較

在0.00D≤SER≤-1.00D兒童中，隱匿性高度近視組兒童黃斑各區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度均較對照組變薄，其中外環(huán)區(qū)顳側(cè)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048)，其余8個(gè)方位對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。在-1.00D0.05)，見表4。在-2.00D0.05)，見表5。

表3 0.00D≤SER≤-1.00D兒童黃斑中心凹及各分區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較

表4 -1.00D

表5 -2.00D

2.2隱匿性高度近視兒童黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與基線資料的相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，隱匿性高度近視組兒童黃斑中心凹平均視網(wǎng)膜厚度與性別、年齡、眼軸長度、眼壓、角膜曲率均無顯著相關(guān)性(r=0.187、-0.137、-0.138、-0.126、-0.038，P=0.19、0.33、0.33、0.38、0.79)，與屈光度呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.201，P=0.022)。

3討論

經(jīng)過長期臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)排除其他眼部病變時(shí)，部分兒童屈光度≤-3.00D時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)豹紋狀眼底改變，并可見近視弧形斑，且其實(shí)際眼軸長度超出相應(yīng)年齡平均眼軸長度2mm以上。而正常來講，眼軸每增長1mm，屈光度數(shù)就會增加-3.00D，所以這部分兒童實(shí)際屈光度數(shù)已經(jīng)達(dá)到-6.00D甚至更高。本研究過程中發(fā)現(xiàn)，這部分兒童大多角膜曲率K值≤41D，而實(shí)際上3歲幼兒角膜屈光力就已接近成人(K值約44D)，并且隨年齡的變化極小。這說明異常扁平的角膜(K值≤41D)代償了-3.00D甚至更高度數(shù)的軸性近視，使得這部分兒童測得的屈光度數(shù)明顯低于其相應(yīng)眼軸所代表的屈光度數(shù)，即兒童眼軸過長形成的軸性高度近視被扁平的角膜曲率掩蓋了，這就是隱匿性高度近視。

目前研究發(fā)現(xiàn)，高度近視患者眼底視網(wǎng)膜厚度變薄，因此視網(wǎng)膜厚度在近視發(fā)生發(fā)展的過程中受到很大關(guān)注。而隨著SD-OCT的誕生，其能夠獲得清晰的視網(wǎng)膜斷層圖像，并定量測量視網(wǎng)膜厚度。因此，本研究采用該技術(shù)進(jìn)行入組兒童的視網(wǎng)膜厚度測量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隱匿性高度近視兒童黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度以黃斑中心凹處最薄，內(nèi)環(huán)區(qū)上方最厚，隱匿性高度近視兒童黃斑各區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度較相應(yīng)屈光度數(shù)近視兒童變薄。這與以往兒童高度近視與輕度近視視網(wǎng)膜厚度比較的研究結(jié)果[6]基本一致，進(jìn)一步證明隱匿性高度近視為高度近視的一種特殊表現(xiàn)，并有理由認(rèn)為本研究具有一定的科學(xué)性、可靠性、獨(dú)特性。這也為兒童近視防控敲響了警鐘，對于屈光度數(shù)≤-3.00D的兒童，也應(yīng)進(jìn)一步檢查眼軸、角膜曲率和眼底情況，盡早排查眼部疾病，從而進(jìn)行針對性規(guī)范治療。此外，還能對照兒童視覺發(fā)展?fàn)顩r，提前預(yù)判近視高峰出現(xiàn)的時(shí)間，并提早干預(yù)，防止形成病理性近視。

本研究經(jīng)Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)隱匿性高度近視兒童黃斑中心凹平均視網(wǎng)膜厚度與性別、年齡、眼軸、眼壓、角膜曲率均無顯著相關(guān)性(P>0.05)，與屈光度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.201，P=0.022)。與既往研究結(jié)果相比，本研究既有共同點(diǎn)，又存在不同之處。Ikuno等[7]發(fā)現(xiàn)眼軸與黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度無明顯相關(guān)性，考慮到高度近視患者眼底最先發(fā)生變化的是脈絡(luò)膜[8-10]，視網(wǎng)膜厚度改變早期受眼軸影響可能不足以得出統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果；但相同病例研究眼軸與黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度呈顯著負(fù)相關(guān)[11]，與視網(wǎng)膜所得結(jié)果不同，考慮黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度改變需要進(jìn)一步跟蹤調(diào)查，同時(shí)需要增加樣本量。但馮晶晶等[6]發(fā)現(xiàn)學(xué)齡期高度近視兒童黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度與眼軸呈正相關(guān)，考慮為測量儀器不同、測量方法不同、年齡范圍不同等導(dǎo)致的差異。另有研究發(fā)現(xiàn)兒童青少年視網(wǎng)膜厚度并不存在性別差異[7，12-14]，這與本研究結(jié)果一致，考慮兒童性激素水平影響不夠。還有研究發(fā)現(xiàn)各個(gè)年齡段黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度與年齡均無相關(guān)性[15-17]。而角膜曲率基本不在視網(wǎng)膜厚度影響因素的考慮范圍內(nèi)。有研究顯示學(xué)齡期近視兒童隨著近視程度加深，視網(wǎng)膜厚度越薄，但主要以外環(huán)區(qū)為主[6]；而劉克政[18]、黃建冬等[19]卻發(fā)現(xiàn)黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度與近視屈光度呈正相關(guān)；Ikuno等[7]發(fā)現(xiàn)黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度與屈光度無相關(guān)性，均與本研究結(jié)果不同，考慮到本研究樣本量仍不夠大，如未來?xiàng)l件允許，還可做進(jìn)一步探討研究；王麗霞[20]研究發(fā)現(xiàn)高度近視患者隨著屈光度的增加，視網(wǎng)膜厚度逐漸變薄，與本研究結(jié)果相同，考慮為患者多為軸性近視，是眼軸的拉長導(dǎo)致眼屈光度的增加，使得視網(wǎng)膜厚度變薄。總的來講，本研究與陳茜[21]研究有相同的思考，認(rèn)為視網(wǎng)膜厚度的變化不是單一因素造成的，可能與多種因素相關(guān)。定性分析隱匿性高度近視兒童黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度可能的相關(guān)因素只是初步研究，待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并提高視網(wǎng)膜厚度測量的精準(zhǔn)度，再在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上更精確地定量分析，才是下一步繼續(xù)努力的方向。

隱匿性高度近視是一種新型近視性眼病，本研究闡述了6～12歲隱匿性高度近視兒童黃斑各區(qū)視網(wǎng)膜厚度分布特點(diǎn)，并得出屈光度與其顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，為隱匿性高度近視兒童以后的研究提供了有力的證據(jù)，對臨床中篩查和治療兒童隱匿性高度近視有著切實(shí)的指導(dǎo)意義，也為未來兒童隱匿性高度近視的研究奠定了基礎(chǔ)。

由表7可知，從人均GDP來看，2012—2016年青島市的工業(yè)化水平已經(jīng)進(jìn)入后工業(yè)化階段；從三次產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和三次產(chǎn)業(yè)就業(yè)結(jié)構(gòu)來看，青島市的工業(yè)化水平屬于工業(yè)化中期，這可能與青島市的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)還不夠完善有關(guān)。從人口城市化率來看，青島市的工業(yè)化水平屬于工業(yè)化后期，但由于我國嚴(yán)格的城市人口戶籍政策，導(dǎo)致大量遷移到城市的人口不被登記為城市人口，致使此結(jié)果與實(shí)際狀況相比有一定的滯后；受制于且我國社會經(jīng)濟(jì)“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”的不均衡性，青島市的人口城市化率一直處于較低水平，嚴(yán)重滯后于工業(yè)化的整體進(jìn)程。通過對以上四個(gè)指標(biāo)的綜合分析，本文認(rèn)為青島市的工業(yè)化發(fā)展水平處于向后工業(yè)化邁入階段。

5閻洪祿. 小兒眼科學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社 2002: 27-49