活血化瘀類中藥注射劑臨床應用合理性分析?

翟宇瑤，段萬里，胡 斌，薛小榮，王 靜，閔 慧△

1 西安交通大學醫學院附屬廣仁醫院/西安市第四醫院藥劑科，陜西 西安 710004；2 陜西省人民醫院泌尿外科

中藥注射劑是在中醫藥理論指導下，采用現代科學技術方法制成的可注入體內的注射液?；钛鲱愔兴幾⑸鋭┦侵兴幾⑸鋭┲衅贩N最多，臨床用量最大的一類［1-2］，適用于血液流行不暢的瘀血輕證，以及血液淤滯已久的瘀血重證，具有改善血液流變、改善微循環、抗血栓形成的作用。但隨著活血化瘀類中藥注射劑自身特點及臨床應用范圍的不斷擴大，其合理使用越來越受到關注［3-5］。2019 年國家衛生健康委員會印發的第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄中涉及活血化瘀類中藥注射劑，并提出西醫醫師需系統學習中醫藥專業知識并經考核合格后方可開具中成藥，旨在規范其合理應用。本研究對某醫院8 種活血化瘀類中藥注射劑應用情況進行分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源調取2018 年1～12 月期間某醫院使用注射用燈盞花素、注射用血栓通、注射用丹參多酚酸鹽、注射用血塞通、銀杏達莫注射液、參麥注射液、醒腦靜注射液、舒血寧注射液的住院患者病歷，每個藥品每月按隨機數字表法抽取住院患者病歷10 份，剔除住院天數小于3 天和反復入院治療的重復患者數據，共收集住院患者病歷765份。

1.2 研究方法記錄患者的基本情況、診斷、TCMIA 的具體使用情況（包括藥物的名稱、劑量、溶媒、給藥方式、療程、聯用情況）等，結合患者出院診斷以及病程記錄等進行分析，評價標準參考藥品說明書、國家食品藥品監督管理局《關于進一步加強中藥注射劑生產和臨床使用管理的通知》《中藥注射劑臨床使用的基本原則》。

2 結果

2.1 一般資料765 份病歷顯示女性患者478例，男性患者287 例；患者年齡24～94 歲，60 歲以上433 例，占56.60%；患者分布在10 個不同科室，心內科占41.96%（321/765）、神經內科占32.68%（250/765）、腎內科占11.76%（90/765）和呼吸內科占4.83%（37/765）。

2.2 西醫診斷765 例患者的臨床診斷以西醫診斷為主，752 例（98.30%）患者無中醫辨證論治。西醫診斷腦梗死占72.81%（557/765）、心肌梗死占67.71%（518/765）、高血壓占59.87%（458/765）、心絞痛占55.69%（426/765）、冠心病占43.66%（334/765）等。若患者出院主要診斷與其符合，即為合理；反之不合理。診斷不合理病歷共164 份（21.43%），包括高血壓占11.37%（87/765），糖尿病占5.88%（45/765），高脂血癥占4.18%（32/765）。

2.3 用法用量、療程及溶媒8 種活血化瘀類中藥注射劑用法用量基本符合中藥注射劑藥品說明書和臨床安全使用要求。單次劑量均符合藥品說明書規定；給藥途徑大多是靜脈滴注占93.78%（718/765）；57 例（7.45%）患者使用療程超過說明書規定療程，包括注射用血栓通（4 例）、注射用丹參多酚酸鹽（32 例）、注射用血塞通（21 例）；24 例活血化瘀類中藥注射劑溶媒使用不當，注射用血塞通、舒血寧注射液說明書明確規定以5%或10%葡萄糖注射液作為溶媒，但注射用血塞通（22例）、舒血寧注射液（2例）使用0.9%氯化鈉作為溶媒，占全部病歷的2.75%（21/765）。見表1。

表1 8種中藥注射劑用藥療程

2.4 藥物聯合使用情況765 份病歷中活血化瘀類中藥注射劑聯用未沖管使用的不合理病歷數為458 例（59.87%），其中聯用頭孢菌素類238 例（31.11%）、聯用喹諾酮類165 例（21.57%）。82 例聯用未沖管且存在配伍禁忌包括注射用丹參多酚酸鹽與喹諾酮類藥物聯用62 例（8.10%）、參麥注射液與青霉素類藥物聯用20 例（2.61%）；中藥注射劑聯用共109 例，其中醒腦靜注射液聯用其他中藥注射劑64 例，舒血寧注射液聯用其他中藥注射劑49例；43例中藥注射劑重復用藥包括注射用血栓通和血塞通聯用32 例（4.18）、銀杏達莫注射液、舒血寧注射液聯用11 例（1.44%）。見表2—3。

表2 8種活血化瘀類中藥注射劑與抗菌藥物聯用情況

3 討論

3.1 依據辨證論治原則用藥活血化瘀類中藥注射劑在老年心腦血管疾病治療中應用最為廣泛，該醫院使用活血化瘀類中藥注射劑治療的患者56.60%（433/765）為60 歲以上患者，主要用于治療中風、胸痹等疾病。根據其藥理作用，8 種活血化瘀類中藥注射劑臨床應用基本符合其適應癥，但“中藥西用”問題嚴重，752 例（98.30%）患者缺少中醫辨證論治，均為西醫醫師開具的醫囑，在病程中未見關于遵循中醫理論辨病辨證論治的描述。不合理適應癥包括高血壓（11.37%）、糖尿?。?.88%）、高脂血癥（4.18%）。例如患者主要診斷為高血壓Ⅲ級（高危），使用注射用血塞通。血塞通主要成分為三七皂苷，適應癥為中醫辨證中風偏癱，瘀血阻絡，而用于高血壓癥為無指征用藥。醒腦靜注射液功效清熱解毒，涼血活血，開竅醒腦，用于氣血逆亂、腦脈痹阻所致中風昏迷，但在腦外傷或眩暈癥以及合并基礎疾病高血壓、高血脂、糖尿病患者中應用，屬于未嚴格把握適應癥。

2019 年國家衛生健康委員會印發的新的國家重點監控合理用藥藥品目錄中涉及丹參川芎嗪注射液，該藥品為活血化瘀類中藥注射劑，并要求加強目錄外藥品的處方管理，其中具體提到其他類別的醫師（除中醫類別醫師），經過不少于1 年系統學習中醫藥專業知識并考核合格后，遵照中醫臨床基本的辨證施治原則，可以開具中成藥處方。所以臨床使用活血化瘀類中藥注射劑首先應遵循中醫診療的基本原則，辨別疾病的陰、陽、虛、實、表、里、寒、熱性質，并結合患者的病因、病機進行論治，選用藥性、功效適宜的治療藥物［6-8］。

3.2 嚴格用法用量8 種活血化瘀類中藥注射劑僅有注射用血栓通、注射用丹參多酚酸鹽、注射用血塞通對使用療程進行了規定，分別為不超過15天、14天、15天?！吨谐伤幣R床應用指導原則》中規定，對老年人等特殊患者，應注意用藥方案，采用合理療程，避免超療程用藥。如確因需要長期使用的患者，應在每個療程間有一定時間間隔。本研究分析發現57 例（7.45%）患者住院期間全程使用活血化瘀類中藥注射劑，使用療程超過說明書規定療程，包括注射用血栓通（4 例）、注射用丹參多酚酸鹽（32 例）、注射用血塞通（21 例）。其中ICU 1 例患者使用注射用血塞通時間長達28 天。相關文獻［2-3］報道藥品不良事件的發生與超劑量超療程使用有一定相關性。對于療程明確的中藥注射劑，臨床醫師應按照說明書規定療程用藥；對于療程不明確品種，藥品生產廠家應加強療程研究，為臨床提供合理用藥依據。同時避免長期、連續用藥，保證用藥安全、有效、經濟。

3.3 避免重復用藥本調查發現有32 例注射用血栓通和血塞通聯用病例，11 例銀杏達莫注射液、舒血寧注射液聯用病例，以上藥物分別含三七總皂苷、銀杏葉提取物。雖然這些含有相同或相似成分的藥物功效不完全相同，但聯用會使部分成分劑量增加，可能增加不良反應發生率。相關文獻［9-10］報道同時使用舒血寧注射液和銀杏達莫注射液后患者發生頭痛不良反應，因為二者含有相似有效成分銀杏總黃酮和銀杏內酯，聯用后可導致腦血管通透性增加，顱內壓升高，從而引發頭痛?；钛鲱愔兴幾⑸鋭┏Ｓ糜谛哪X血管疾病的老年患者，此類患者用藥復雜多樣，所以要求醫務人員要注意患者用藥是否具有相同或相似成分，最好單獨使用。

3.4 中西藥物合理聯用《中藥注射劑臨床使用基本原則》中規定中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用，如確需聯合使用其他藥品時，應謹慎考慮與中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題。本調查顯示存在參麥注射液與青霉素類藥物（20 例）、注射用丹參多酚酸鹽與喹諾酮類藥物（162 例）聯合使用情況。參麥注射液說明書注意事項明確提示本品不宜與甘果糖注射液、青霉素類高敏類藥物聯合應用；注射用丹參多酚酸鹽說明書明確指出本品含有二價鎂離子與喹諾酮類藥物配伍會產生沉淀。建議盡量避免活血化瘀類中藥注射劑與抗菌藥物的聯合使用，防止可能出現混濁、絮凝物、沉淀、結晶，引起靜脈炎、肺栓塞等慢性輸液反應［11］。

活血化瘀類中藥注射劑與調血脂藥、腦血管藥、抗血小板藥聯合應用治療心腦血管疾病符合用藥指南，而且中西藥聯合應用表現出多環節、多靶點的綜合作用，有助于提高治療效果［12］。但目前中藥注射劑與西藥聯合用藥機制、藥物之間的相互作用尚未明確，所以在臨床應用過程中，要注意溶媒、配液濃度（原藥∶配液）、滴注速度、配伍禁忌、注意事項等，才能在達到中西藥物聯合治療效果的同時，做到安全用藥。

該醫院活血化瘀類中藥注射劑臨床應用仍不合理，有待進一步規范，為促進活血化瘀類中藥注射劑臨床規范化、合理化使用，應嚴格根據藥品說明書及《中藥注射劑臨床使用基本原則》用藥。醫院應加強活血化瘀類中藥注射劑的監督管理工作，開展活血化瘀類中藥注射劑合理用藥宣傳和培訓，強化臨床醫師中醫藥理論知識，建立獎懲制度。藥學工作者應加強對中西藥注射劑配伍應用醫囑的審核，定期開展活血化瘀類中藥注射劑專項點評工作，正確指導臨床應用中藥注射劑的相關工作，健全活血化瘀類中藥注射劑不良反應監測機制，確保臨床合理用藥。