生育力指數及T淋巴細胞亞群對子宮內膜異位癥合并不孕癥腹腔鏡術后患者預后的影響

李紅

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMT)是由有活性的內膜細胞種植在子宮內膜外而導致的一種婦科疾病[1]。EMT的發病率約為10 %～15 %，其中約45%患者易并發不孕癥[2]。目前臨床上對于該疾病有效的診治方法是采取腹腔鏡手術去除病灶，并聯合藥物進行輔助治療，然而目前尚缺乏有效的指標來評價患者術后妊娠的情況[3]。子宮內膜異位癥生育力指數(endometriosis fertility index，EFI)對于評價EMT合并不孕癥患者術后妊娠情況具有良好的預測價值，值得進一步研究[4]。另外，近期研究表明，EMT屬于自身免疫疾病類型，EMT疾病的發展與人體免疫調節功能的相關指標有關，而T亞群細胞是反映宿主免疫調節能力的有效指標[5]。但其對EMT患者術后妊娠的影響尚鮮有報道，本研究通過調查與檢測EMT患者EFI評分及T淋巴細胞亞群水平，旨在探討生育力指數及T淋巴細胞亞群對子宮內膜異位癥合并不孕癥腹腔鏡術后患者預后的影響。

對象與方法

一、研究對象

選取2013年1月～2015年9月于本院行腹腔鏡術的168例子宮內膜異位癥合并不孕癥患者為觀察組研究對象，年齡24～40歲，平均年齡(30.3±8.5)歲，納入標準：①符合子宮內膜異位癥[6]；②術前卵泡刺激素基礎值≤10 U/L；③有正常性生活，未采取任何避孕措施，未孕超過一年；④術后積極試孕；⑤患者均已簽署知情同意書。排除標準：①近3個月內服用激素類藥物；②因丈夫性功能障礙等原因造成的不孕患者；③患有子宮肌瘤或子宮畸形等其他子宮疾病；④既往有腹腔鏡手術史。

同期選擇112例本院健康體檢中心參與體檢的健康已婚女性作為對照組研究對象，年齡24～40歲，平均年齡(31.1±7.9)歲，觀察組與對照組受試者年齡、婚姻狀況等一般資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)。

二、方法

1.治療方法及隨訪

采用腹腔鏡手術治療觀察組患者，手術治療過程嚴格按照EMT的治療規范進行，術后接受常規預防性抗感染治療和促性腺激素釋放激素類似物進行輔助治療，術后均通過電話或復診等方式對所有患者隨訪3年，隨訪截止時間為2018年9月30日。記錄并統計妊娠率。

2.EFI評分

對所有患者進行EFI評分，包括年齡、不孕時間、不孕類型、最低功能評分(least function，LF評分)、子宮內膜異位癥評分(r-AFS)及r-AFS總分等。評分過程參見子宮內膜異位癥的診治指南[6]中EFI評分標準。

3.T淋巴細胞亞群細胞檢測方法

分別于術前、術后1d、術后7d時抽取患者(正常女性于體檢當天抽取)肘靜脈血5 ml于抗凝管中，采用間接免疫熒光法(indirect immunofluorescence assay，IFA) 進行T細胞亞群分析，操作步驟為：分離淋巴細胞后，洗滌并重懸細胞，調整細胞濃度為500萬/ml。取50 μl加入反應板孔中，加T細胞亞群單克隆抗體(Wu T3、Wu T4、Wu T5)作用1 h，洗滌，去上清，每孔加IgG熒光抗體50 μl，作用30 min后，洗滌細胞，取樣滴于玻片，在落射熒光顯微鏡【型號：BM-20AY，廠家：杭州匯爾儀器有限公司】上統計CD3+、CD4+、CD8+熒光陽性細胞數(細胞膜上呈點狀熒光，熒光強度++為陽性)(每張切片選擇3個視野，每個視野隨機統計100個細胞)，并計算CD4+/CD8+比值。

4.統計學方法

結 果

一、 一般資料

觀察組患者手術時年齡24～45歲，不孕時間1～6年，LF評分平均(6.1±2.4)分，詳見表1。

表1 168例病例一般特征、生育力指數和子宮內膜子宮內膜異位癥評分[例(%)]Table 1 Information on demographic, endometriosis fertility index, and r-AFS endometriosis score among 168 patients[n(%)]

二、不同EFI評分患者術后妊娠情況

腹腔鏡術后3年內，子宮內膜異位癥合并不孕癥患者妊娠率為53.6%，其中EFI評分8～10分患者妊娠比例顯著高于1～4分、5～7分患者(P<0.05)；EFI評分5～7分患者妊娠比例高于1～4分患者，但差異無統計學意義(P>0.05)。相同EFI評分條件下，術后第1年患者妊娠率顯著高于術后第2年、術后第3年妊娠率(P<0.05)，術后第二年患者妊娠率與第三年比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同EFI評分患者不同時期妊娠結果比較[例(%)]Table 2 Comparison of pregnancy outcomes of patients with different EFI scores by periods[n(%)]

三、觀察組和對照組T淋巴細胞亞群水平比較

觀察組患者術前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均顯著低于對照組(P<0.05)，CD8+顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 觀察組和對照組T淋巴細胞亞群水平比較Table 3 Comparison of T lymphocyte subsets between observation group and control group

四、腹腔鏡術后患者T淋巴細胞亞群變化情況

腹腔鏡術后1 d患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值顯著低于術前(P<0.05)，CD8+顯著高于術前(P<0.05)；腹腔鏡術后7 d患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值顯著高于術前、術后1d(P>0.05)，CD8+顯著低于術前、術后1d(P<0.05)，見表4。

表4 腹腔鏡術后患者T淋巴細胞亞群變化情況Table 4 Changes of T lymphocyte subsets in patients after laparoscopic surgery

五、不同妊娠情況患者T淋巴細胞亞群水平比較

腹腔鏡術前、術后1d、術后7d條件下，妊娠成功患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均顯著高于妊娠失敗患者(P>0.05)，CD8+均顯著低于妊娠失敗患者(P<0.05)，見表5。

表5 不同妊娠情況患者T淋巴細胞亞群水平比較Table 5 Comparison of T lymphocyte subsets in patients with different pregnancy conditions

六、不良妊娠結局危險因素的多因素logistic回歸分析

將妊娠結局為因變量，將有差異指標CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+納入自變量，結果顯示：CD4+、CD4+/CD8+是子宮內膜異位癥合并不孕癥患者術后不良妊娠結局的獨立危險因素，見表6。

表6 不良妊娠結局危險因素的多因素logistic回歸分析Table 6 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for adverse pregnancy outcomes

討 論

EMT是一種常見的婦科良性疾病，其臨床表現為：痛經、月經異常、不孕、性交疼痛及下腹疼痛等[7]。臨床表明，約近一半EMT患者合并患有不孕癥，嚴重影響了女性的生育健康[8]。然而目前EMT的發病機制尚未完全清楚，臨床上尚未有確切的方法治愈該疾病。研究表明，目前臨床上常用治療EMT合并不孕癥患者的方式是腹腔鏡手術，具有明確診斷病情，準確清除病灶，重建盆腔結構，改善腹腔內環境及增加患者受孕機會等優點，已取得有效的治療效果[9]。但目前臨床上尚缺乏準確的預后指標來評價患者術后妊娠的情況，因此尋找有效的預后指標，對EMT合并不孕患者的臨床診治具有重要的意義。

EFI生育指數通過對患者年齡不孕時間、不孕類型以及輸卵管、子宮、卵巢功能情況進行分析及量化評分，是一種簡單、客觀衡量腹腔鏡手術成功率及術后妊娠率的重要指標[10]。齊琳婧等[11]研究表明，2年隨訪時間內，EMT患者自然妊娠率為55.7%，其中EFI得分越高，妊娠率越高，術后1年內妊娠率顯著高于1年后妊娠率。劉淑琴等[12]研究表明，EFI生育指數是評價EMT合并不孕癥患者術后妊娠情況的良好指標，且患者術后第1年妊娠率顯著高于術后第2、3年。本研究結果顯示，腹腔鏡術后3年內，EFI評分8～10分患者妊娠例數高于1～4分、5～7分患者，EFI評分5～7分患者妊娠例數高于1～4分患者，相同EFI評分條件下，術后第1年患者妊娠率顯著高于術后第2年、術后第3年妊娠率，提示同一時期患者妊娠率隨EFI評分升高逐漸升高，相同EFI評分條件下，患者術后妊娠率隨術后時間的延長而逐漸降低，EFI評分對于評估EMT合并不孕患者預后妊娠情況具有良好的預測價值。

T淋巴細胞亞群是一類具有調節機體免疫功能的細胞群體，其中CD3+、CD4+是其中兩類重要的細胞亞群，CD8+具有細胞毒性，CD4+/CD8+比值是反映宿主免疫狀態的內在標志[13]。研究表明，當機體細胞免疫功能下降時可表現為CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值降低，CD8+升高[14]。申輝等[15]研究表明，EMT患者體內炎癥因子及免疫功能相關指標異常，血清炎癥因子IL-6、IL-α水平及免疫球蛋白水平與EMT患者腹腔鏡術后妊娠等預后情況密切相關。本研究結果顯示，觀察組患者術前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均顯著低于對照組，CD8+顯著高于對照組，提示EMT合并不孕癥患者T淋巴細胞亞群可能存在異常，淋巴細胞增殖分化能力下降，細胞免疫功能失去平衡。嚴富國等[16]研究表明腹腔鏡術治療胃穿孔患者后，術后第1 d，患者CD3+、CD4+水平降低，第4、7 d患者CD3+、CD4+水平顯著高于術后第1 d，較術前差異無統計學意義。本研究結果顯示，腹腔鏡術后1 d患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值顯著低于術前，CD8+顯著高于術前，腹腔鏡術后7 d患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值顯著高于術前、術后1 d，CD8+顯著低于術前、術后1 d，提示腹腔鏡術創傷后，可能由于術后應激反應的影響，患者免疫功能進一步受到抑制，術后1 d患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+進一步降低，CD8+進一步升高，而7d后T淋巴細胞亞群逐漸平衡，基本恢復正常水平，說明患者腹腔鏡術后恢復良好。本研究進一步研究顯示，腹腔鏡術前、術后1d、術后7d條件下，妊娠成功患者CD3+、CD4+水平、CD4+/CD8+比值均顯著高于妊娠失敗患者，CD8+水平均顯著低于妊娠失敗患者，提示EMT合并不孕患者T淋巴細胞亞群恢復情況可能與患者術后妊娠情況有關，本研究進一步通過多因素logistic回歸分析探討影響患者術后不良妊娠結局的影響因素，結果顯示，CD4+、CD4+/CD8+是子宮內膜異位癥合并不孕癥患者術后不良妊娠結局的獨立危險因素，提示CD4+、CD4+/CD8+可能對預后不良妊娠結局具有一定的預測價值。

綜上所述，子宮內膜異位癥生育力指數及T淋巴細胞亞群水平與子宮內膜異位癥合并不孕癥患者術后妊娠情況有關，可能作為子宮內膜異位癥合并不孕癥預后評價的參考指標。然而本研究僅初步探討了生育力指數及T淋巴細胞亞群對子宮內膜異位癥合并不孕癥腹腔鏡術后患者預后的影響，具體生物學機制還不清楚，仍需進一步研究。