產程中不同入量方式對母兒及分娩結局的影響

黃鑫 任瑞芳 魏曉云 任帥 張雙賢 韓娟 劉敬超 程萌 沈艷 馮曉莉 宋春紅 王怡 幺宏彥 王慧 王永清

產程中產婦究竟該如何攝入能量目前尚無定論。許多醫療機構建議產婦在產程中禁食或僅攝入流食，替代以靜脈補液或口服功能性飲料，另一些醫療機構允許產婦在產程中自主飲食[1]。我國在產程中入量方式上無相關指南，各助產機構按照當地的習慣或經驗對產婦進行指導。為了探討產程中不同入量方式對母兒及分娩結局的影響，我們在參考了國際上相應的指南以及大量文獻基礎上，開展本研究。

對象與方法

1.研究對象

選取2017年6月到2019年6月在北京萬柳美中宜和婦兒醫院分娩的253例產婦作為研究對象。入組標準：足月初產，單胎頭位，骨盆正常，進行陰道試產。排除標準：早產，經產，胎盤位置異常，內科合并癥如糖尿病、高血壓、重度貧血、心肺疾病等。出組標準：引產失敗未進入產程或在研究過程中產婦主動要求中斷實驗者。最終共入組241例，出組12例。

2.方法

(1)研究方法：確定臨產后檢查產婦血糖、電解質、尿常規，進入第二產程或決定剖宮產時進行復查。記錄產程中發熱情況；新生兒檢查臍動脈血氣及臍血血糖；所有產婦均在宮頸開大2-4 cm時進行分娩鎮痛(椎管內麻醉)。

(2)分組方法：將入組產婦按隨機數分組法分成3組：①流質飲食組，食物為配餐公司按統一標準配制(69 kcal/100 ml)，不限制進食量及速度；②靜脈輸液組以200 ml/小時的速度輸注5%葡萄糖氯化鈉溶液(20 kcal/100 ml)；③功能性飲料組予以口服功能飲料(每100 ml含能量26.5 kcal、鉀21 mg、鈉49 mg)，囑按150 ml/小時的速度攝入。

(3)觀察指標及定義：①入量情況：每小時攝入容量=第一產程中攝入的容量/第一產程時間；每小時攝入能量=第一產程中攝入的能量/第一產程時間；能量換算方法：流質飲食能量(kcal)=流質飲食容量(ml)×69 kcal/100 ml；靜脈輸液能量(kcal)=靜脈輸5%葡萄糖氯化鈉容量(ml)×20 kcal/100 ml；功能性飲料能量(kcal)=功能性飲料容量(ml)×26.5 kcal/100 ml。②產婦指標：產程中發熱比率(體溫≥37.5°C)；產后出血量(胎兒娩出后24小時內出血量)；產后出血率(產后24小時內出血量，陰道分娩≥500 ml，剖宮產≥1000 ml)；酮體增加比率(第一產程結束時較產程開始時尿酮體增加的比率)；血糖變化=第一產程結束時血糖-產程開始時血糖(靜脈血糖)；低血鉀比率：第一產程結束時產婦發生低血鉀(靜脈血鉀<3.5 mmo/L)的比率；低血鈉比率：第一產程結束時產婦發生低血鈉(靜脈血鈉<135.0 mmo/L)的比率；產婦滿意度：產婦對產程中攝入方式的主觀滿意情況。③新生兒指標：Apgar評分≤7分的比率，臍動脈血氣PH值、乳酸值及臍血血糖，新生兒低血糖(新生兒生后30分鐘足跟血血糖<2.2 mmol/L)以及高膽紅素血癥的發生率。④分娩結局：自然分娩、器械助產及中轉剖宮產比率。因第二產程受主觀影響較大，因此我們只分析第一產程時間。

3.統計學處理

統計軟件采用SPSS 22.0。對于3組連續變量，首先進行總體方差分析。若方差齊性，則進行單因素ANOVA方差分析；若方差不齊，則進行Brown-Forsythe校正方差分析。根據方差檢驗結果判定：若F值大于1，P<0.05，各組有顯著差異，那么進一步做事后多重比較(Scheffe法)，判斷是哪兩組之間的差異。對于3組分類變量，進行卡方檢驗(頻數大于5用卡方檢驗，小于5用Fisher確切概率檢驗)，計算各組之間相關性P值以及χ2值。若三組之間存在差異，則用z檢驗進行兩組之間比較。

結果

1.一般資料及入量情況

各組產婦年齡、孕周、新生兒體重無顯著差異，骨盆正常并且均無合并癥，因此各組間具有可比性。各組產婦產程中攝入的容量與能量有顯著差異，流質飲食組的產婦攝入容量及能量均最少。

2.入量方式對產婦的影響

流質飲食組的發熱比率高于其他兩組。各組發生產后出血的比率無顯著差異。但平均出血量功能性飲料組最多，與流質飲食組之間有顯著差異(P=0.008)，與靜脈輸液組無顯著差異(P=0.152)，流質飲食組與靜脈輸液組間無顯著差異(P=0.460)。產婦對產程中各種攝入方式的滿意度情況無顯著差異(P=0.200)，各組均在90.0%以上。

各組產婦血糖變化有顯著差異，其中流質飲食組產婦的平均血糖在產程結束時下降，而其他兩組均升高。各組產婦尿酮體增加的比率無顯著差異。產程結束時各組發生低血鈉的比率無顯著差異，但發生低血鉀的比率接近顯著差異，進行組間比較后發現此差異主要體現在流質飲食組與功能性飲料組之間(P=0.035)，而流質飲食組與靜脈輸液組(P=0.245)，靜脈輸液組與功能性飲料組(P=0.370)間無顯著差異。

3.入量方式對新生兒的影響

本研究中只有1例新生兒Apgar評分≤7分。各組臍動脈血氣PH值、乳酸值無顯著差異。臍血血糖有顯著差異，其中流質飲食組臍血血糖較低，與其他兩組有顯著差異(P值分別為0.003，0.025)，而靜脈輸液組與功能性飲料組之間無顯著差異(P=0.876)。但新生兒低血糖情況各組無顯著差異，新生兒黃疸情況也無顯著差異。

4.入量方式對分娩結局的影響。各組產婦自然分娩率、陰道助產率及中轉剖宮產率均無顯著差異，第一產程時間也無顯著差異。

表1 一般資料及入量情況

表2 入量方式與產程中癥狀及產后出血情況的關系

表3 入量方式與產婦生化指標的關系

表4 入量方式對新生兒的影響

表5 入量方式與分娩結局及第一產程時間的關系

討論

目前全世界對產婦在產程中的入量方式無統一意見，各個醫療協會也意見不一：世界衛生組織建議產程中不應干涉產婦進食[2]。美國婦產科醫師學會推薦:臨產孕婦可攝入適量清亮液體，不得攝入固體食物。對于有潛在誤吸風險的產婦，例如肥胖、糖尿病或者有手術助產可能的，應根據具體情況決定是否禁食[3]。中國分娩鎮痛專家共識(2016版)指出:產婦進入產房后避免固體食物，可飲用高能量無渣飲食[4]。

不同機構的醫務人員往往根據各自習慣進行相應臨床建議。目前文獻報道的入量方式基本有三種：自主飲食(多數為流食或半流食)、靜脈輸液以及補充功能性飲料[1]。自主進食依從性好，但常常入量不足并且有些食物會導致嘔吐誤吸。靜脈輸液可以標準化，無胃腸道反應，但有創，限制產婦活動，并有容量負荷過大風險。功能性飲料可標準化，排空快，誤吸風險低，但個體對口味感受有差異，依從性不佳。不同入量方式對母兒及分娩結局的影響，在不同文獻中報道并不一致。

本研究發現不同入量方式對產婦有影響。有研究報道液體入量對分娩鎮痛產婦發熱有影響：液體入量<100 mL/h組產婦發熱率最高，100～200 mL/h組其次,200～300 mL/h組發熱率最低[5]。本研究對所有產婦均進行分娩鎮痛，流質飲食組產程中入量最少，相應發熱的比例明顯高于其他兩組，與文獻的報道一致。對產后出血的影響，Parsons的研究指出過量進食會導致胃腸道的血流增加，影響子宮的血流而發生宮縮乏力性產后出血[6]。本研究中雖然各組產后出血率無明顯差異，但產后平均出血量卻存在區別。功能性飲料組產婦經胃腸攝入的能量較流質飲食組多，其產后出血量要明顯增加，原因可能與產婦的血流重新分布有關。

Kubli研究表明產程中功能性飲品并不影響胃排空，并且降低產婦酮癥及低血糖的幾率[7]。Dawood報道靜脈輸入葡萄糖能糾正產婦酮癥及低血糖[8]。本研究中各組產婦雖然酮體增加比例無顯著差異，但流質飲食組產婦在產程結束時血糖下降，而其他兩組均升高，這可能與他們攝入的能量不同有關。研究中各組產婦發生低鈉血癥的比例無顯著差異，但發生低鉀血癥的比率接近顯著差異，主要體現在流質飲食組與功能性飲料組之間，這可能與功能性飲料組產婦飲用的飲品中含有氯化鉀(21 mg/100 mL)有關。需要特殊注意的是，有文獻提出產程中補液要避免大量低滲液體，因為這會造成產婦的低鈉血癥，影響子宮收縮甚至導致產婦腦水腫[8]。因此我們主張產程中可以靜脈輸注葡萄糖氯化鈉溶液或者口服等滲的功能飲品。

本研究發現不同入量方式對新生兒無影響。有研究報道產程中靜脈輸注葡萄糖可降低新生兒酸中毒比例[9]；產程中進食可降低新生兒低血糖的發生率[10]。本研究結果與上述報道有所不同：各組新生兒臍動脈血氣PH值、乳酸值無顯著差異，各組只有一例新生兒APGAR≤7分，說明不同入量方式對新生兒窒息并無影響。各組新生兒低血糖以及新生兒黃疸的發生率也無顯著差異。只有臍血血糖存在顯著差異，其中流質飲食組臍血血糖較低，這與產婦血糖變化的情況一致，說明臍血血糖或許受母血影響較大而并不能準確反映新生兒的血糖情況。

本研究發現不同入量方式對分娩結局無影響。有報道產程中是否進食對產程時間及分娩結局并無影響[11]，但也有研究表明產程中給予麥芽糊精等營養液能加速產程[12]。Parsons的研究顯示過量進食會導致產程延長，原因如前述可能是影響了子宮的血流因而發生宮縮乏力[6]。這表明經胃腸攝入能量對宮縮的影響是一個復雜的機制，還需要進一步更精細化的實驗去探討。關于靜脈補液對分娩結局的影響，Dawood等的研究顯示：產程中分別按250 mL/h與125 mL/h補液，另外一組單純進食不補液。結果250 mL/h組產程時間更短，但不降低剖宮產率[8]。本研究結果是靜脈補液及功能性飲品雖然增加了產婦的入量及能量，但并不影響產程時間與分娩結局。

綜上所述，本研究提示產程中不同入量方式對新生兒及分娩結局無顯著影響，而對產婦卻有顯著影響：與產程中僅進流食的產婦相比，靜脈輸液和補充功能性飲品可增加入量，降低產程中發熱比例并且對產婦的血糖穩定、電解質平衡有幫助。因此我們推薦在產程中，在產婦可以接受的情況下，經過評估無高危因素，可以考慮補充靜脈輸液或者口服功能性飲料。需要注意的是，經胃腸道攝入能量似乎存在一個閾值，適當的補充能量會增加體力促進宮縮，但如果補充過量會導致血液的重新分布而減少子宮的血流，進而可能導致宮縮乏力并增加產后出血量。對于口服功能性飲料的合理用量，需要進一步的研究確定。