中國妊娠期貧血流行狀況分析

劉曉曦 扆運(yùn)杰 馮羿凱 王芳

妊娠期貧血是長期威脅婦女健康的重要公共衛(wèi)生問題之一。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)指出，全球育齡婦女和妊娠婦女的貧血率分別為29.4%和38.2%[1]。聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)和世界衛(wèi)生大會目標(biāo)提出，到2025年育齡婦女貧血率要在WHO基于1993—2005 年數(shù)據(jù)確定的基線水平(30.2%)上降低50%[2-3]。妊娠期婦女作為貧血的高危群體，其貧血防控水平對實現(xiàn)上述目標(biāo)具有重要影響。根據(jù)國際組織的建議和其他國家的經(jīng)驗，妊娠期貧血防控應(yīng)根據(jù)不同的貧血流行程度采取不同的策略措施。然而，有關(guān)中國妊娠期貧血流行水平的研究結(jié)果并不一致，WHO全球健康監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2016年中國有32.4%的孕婦患有貧血[4]，國內(nèi)相關(guān)研究和監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，妊娠期貧血患病率從3.1%～78.8%不等[5-9]，這為確定有針對性的防控措施帶來了較大挑戰(zhàn)。本研究旨在通過系統(tǒng)梳理有關(guān)中國妊娠期貧血患病情況的研究，全面了解妊娠期貧血患病水平，分析貧血患病率隨不同時間、地區(qū)、孕期的變化情況，為完善中國妊娠期貧血防控政策、推進(jìn)中國妊娠期貧血防控工作提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、資料來源

2019年11—12月在萬方、知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(Sinomed)、Pubmed等數(shù)據(jù)庫采用關(guān)鍵詞組配方式檢索關(guān)于中國妊娠期貧血流行情況的文獻(xiàn)。檢索詞包括“孕婦”、“妊娠”、“貧血”、“流行狀況”、 “患病率”、 “調(diào)查”、“maternal”、“pregnancy”、“anemia”、“prevalence”、“Chinese”、“China”等。未限制檢索時間范圍。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為中國妊娠婦女；(2)研究結(jié)果顯示貧血患病率數(shù)據(jù)；(3)研究類型為橫斷面研究、隊列研究、病例-對照研究或meta分析；(4)中文和英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)綜述、評論、實驗研究類文獻(xiàn)；(2)研究對象包含產(chǎn)婦；(3)樣本量小于400人的研究。

三、文獻(xiàn)篩選

初步檢索獲得中文文獻(xiàn)524篇、英文文獻(xiàn)108篇，經(jīng)過NoteExpress軟件去重處理后，保留441篇文獻(xiàn)。兩名研究人員平行查閱文獻(xiàn)摘要信息，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩選后下載全文222篇，最后對所有全文再次進(jìn)行平行篩選，出現(xiàn)不一致時通過集中討論解決，最終共納入109篇文獻(xiàn)。具體篩選流程詳見下圖。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flowchart for literatures selection

四、分析方法

采用Excel軟件提取匯總分析相關(guān)文獻(xiàn)基本數(shù)據(jù)。運(yùn)用文獻(xiàn)計量學(xué)方法分析妊娠期貧血流行狀況相關(guān)文獻(xiàn)在發(fā)表時間、研究地區(qū)、研究方法、樣本量、診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面的基本特征。采用散點(diǎn)圖展示不同研究妊娠期婦女貧血患病率的分布情況，從不同時間、不同地區(qū)、不同孕期等方面梳理中國妊娠期婦女貧血流行狀況。

研究結(jié)果

一、文獻(xiàn)基本特征分析

1.不同發(fā)表時間的文獻(xiàn)數(shù)量變化情況：文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示，中國妊娠婦女貧血患病率相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量自2001年起呈現(xiàn)出上升的趨勢，2008年數(shù)量最多，達(dá)到16篇，隨后的十余年間，文獻(xiàn)數(shù)量在2～9篇之間波動，如圖2。

2.不同地區(qū)的文獻(xiàn)數(shù)量分布情況：從研究涉及的地區(qū)來看，全國性的妊娠婦女貧血流行狀況研究較少，僅占文獻(xiàn)總量的4.6%。參照《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》對不同地區(qū)的劃分[10]，東、中、西部地區(qū)相關(guān)研究所占比例分別為42.2%、22.9%、24.8%。還有個別研究涉及中西部地區(qū)或者未包含地區(qū)信息。

3.不同研究方法的文獻(xiàn)數(shù)量分布情況：93.6%的研究屬于橫斷面研究，其他研究類型還包括隊列研究、meta分析等。74.3%的研究以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對象為樣本，15.6%的研究采用人群抽樣的方法。

4.不同貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)數(shù)量分布情況：超半數(shù)(55.0%)的研究依據(jù)WHO指南、中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)分會發(fā)布的《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》、第六版及其之后版次的《婦產(chǎn)科學(xué)》，采用血紅蛋白小于110g/L的標(biāo)準(zhǔn)，其他研究采用的標(biāo)準(zhǔn)包括血紅蛋白小于100 g/L或105 g/L等。

二、中國妊娠期貧血流行狀況

1.概況：2000—2019年，84項(81.6%)研究報道的患病率處于10%～40%，我國貧血患病率總體上呈現(xiàn)出隨時間下降的趨勢，詳見圖3。

圖3 我國不同研究妊娠期貧血患病率情況：2000—2019Figure 3 Prevalence of anemia during pregnancy in China from different studies, 2000—2019

2.時間趨勢：隨時間推移，妊娠期貧血患病率總體呈下降趨勢。

在全國層面，中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2002年中國孕婦貧血患病率為28.9%，至2012年降為17.2%[8.11]。不同研究機(jī)構(gòu)開展的全國性研究同樣表明貧血率有所降低。例如，1998年首都兒科研究所采用分層抽樣的方法對全國11個省的5 176名育齡婦女貧血狀況進(jìn)行橫斷面調(diào)查，顯示妊娠婦女貧血患病率為42.1%[12]；1999—2003年，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究者調(diào)查了中國5個地區(qū)的6 413名孕婦，貧血患病率高達(dá)58.6%[13]。至2011年，首都醫(yī)科大學(xué)郝文靜等人對中國14個省市的107 780例產(chǎn)科病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)妊娠婦女貧血患病率為24.8%[14]；北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院趙思宇等人對中國2012—2016年妊娠期貧血患病狀況的Meta分析顯示，妊娠期貧血患病率合并值為19.9%[15]；重慶醫(yī)科大學(xué)的研究者于2015年采用橫斷面調(diào)查的方法分析了中國5個省市的2 345名孕婦貧血狀況，患病率為12.7%[16]。

在地方層面，有研究者利用“中美預(yù)防出生缺陷和殘疾合作項目”圍生保健監(jiān)測數(shù)據(jù)對浙江和江蘇2省妊娠婦女貧血患病狀況進(jìn)行了連續(xù)觀察。其中，芮東升等人分析了1993—2000年該項目納入的307 829名孕婦，發(fā)現(xiàn)貧血患病率高達(dá)73.1%[17]。靳蕾等人對2001—2005年該項目納入的276 895名孕婦貧血患病狀況分析，發(fā)現(xiàn)孕婦貧血患病率為31.7%，5年間總貧血率下降了26.6%[18]。2010年Jin等人再次對1993—2005年納入該項目的研究對象進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)隨年份增長貧血率逐漸下降，由1993年的54.5%降至2005年的26.6%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)[19]。

3.不同地區(qū)患病狀況：本研究發(fā)現(xiàn)，我國東部地區(qū)的妊娠期貧血患病率主要集中在10%～40%[20-22]，中部地區(qū)妊娠期貧血患病率主要處于10%～30%，西部地區(qū)有關(guān)研究顯示的妊娠期貧血患病率多集中在20%～40%之間[23-26]。農(nóng)村地區(qū)及少數(shù)民族地區(qū)妊娠期貧血狀況十分嚴(yán)重。胡貽椿等人分析了2010—2012年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)城市孕婦貧血率為17.0%，普通農(nóng)村為17.6%，而貧困農(nóng)村高達(dá)20.2%[27]。另有三項在西部農(nóng)村地區(qū)開展的研究顯示，妊娠期貧血率均超過70%，分別是2013年楊慧等人[28]對云南藏區(qū)農(nóng)村藏族妊娠婦女妊娠合并貧血的調(diào)查(78.8%)、2015年布爾布汗·哈什肯別克等人[29]對新疆阿勒泰地區(qū)哈薩克族孕婦貧血類型的調(diào)查(71.8%)以及2014年樊霞等人[30]對陜北某縣農(nóng)村婦女孕期合并貧血的現(xiàn)況調(diào)查(71.1%)。

4.不同孕期患病狀況：本研究分析結(jié)果顯示，共有56篇文獻(xiàn)報道了不同孕期妊娠婦女貧血患病狀況，其中有50篇文獻(xiàn)顯示貧血率隨孕期增加而逐漸上升。為了控制不同診斷標(biāo)準(zhǔn)、城鄉(xiāng)、民族因素對貧血率的影響，本研究篩選出近十年的部分研究結(jié)果(均采用WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)且未區(qū)分城鄉(xiāng)和民族)，可以看出，貧血率隨孕期增加而逐漸上升，孕晚期貧血率處于30%～55%之間，詳見表1。

表1 中國部分研究不同孕期貧血患病率：2009—2017Table 1 Anemia prevalence by pregnancy trimester in China from some studies, 2000-2017

討 論

妊娠期貧血不僅影響婦女自身健康，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡、產(chǎn)后出血、胎膜早破、產(chǎn)褥期感染等風(fēng)險增加，還會影響下一代健康，增加新生兒窒息、早產(chǎn)及低出生體重等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險，對兒童生長發(fā)育存在負(fù)面影響[38-41]。因此，防控妊娠期貧血對改善婦幼健康水平具有重要意義。對于孕婦來說，妊娠期任何一次血紅蛋白值<110 g/L均可被診斷為妊娠期貧血[42]。盡管當(dāng)前這一定義已在臨床、研究和管理領(lǐng)域得到廣泛認(rèn)可，但在研究方面特別是年代相對久遠(yuǎn)的研究也采用了血紅蛋白值<100 g/L或<105 g/L的標(biāo)準(zhǔn)，而且很多橫斷面研究并未系統(tǒng)觀測整個妊娠期間的血紅蛋白水平。從這個角度來看，本文基于文獻(xiàn)分析得出的妊娠期貧血患病率總體上處于10%～40%實際上是低估了患病率水平。

本文發(fā)現(xiàn)，盡管不同研究的調(diào)查方法、樣本量、地點(diǎn)、時間等要素有所不同，但我國妊娠期貧血患病率呈現(xiàn)出隨時間下降的趨勢。同時，芮東升、靳蕾等人開展的連續(xù)性觀察研究也發(fā)現(xiàn)了貧血率隨時間下降的趨勢，因研究方法、對象、評價標(biāo)準(zhǔn)等始終保持一致并且基于大人群、全妊娠期、長期監(jiān)測資料，更具有說服力。近些年來，個別研究報道的妊娠期貧血患病率水平較高，可能與研究對象來自于少數(shù)民族地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)有關(guān)。

對中國不同地區(qū)間妊娠期患病率的比較分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村及少數(shù)民族地區(qū)妊娠婦女貧血患病率較高。與東部地區(qū)10%～40%的妊娠期貧血患病率相比，西部地區(qū)20%～40%的患病水平略顯較高，但是這種地區(qū)間的比較可能會受到研究對象、貧血評價方法、樣本量等因素的影響。

WHO基于患病率對貧血問題嚴(yán)重程度進(jìn)行了劃分，提出貧血率處于5%～19.9%為輕度公共衛(wèi)生問題，20%～39.9%為重度公共衛(wèi)生問題，≥40%為重度公共衛(wèi)生問題[43]。按此標(biāo)準(zhǔn)，中國妊娠期貧血屬于輕度到中度公共衛(wèi)生問題。但是，現(xiàn)有研究可能存在低估患病率的情況，而且孕晚期貧血率(30%～55%)已屬于中重度公共衛(wèi)生問題，農(nóng)村地區(qū)及少數(shù)民族地區(qū)妊娠婦女貧血問題也更為嚴(yán)重。因此，中國妊娠期貧血的防控形勢較為嚴(yán)峻，要實現(xiàn)《健康中國行動(2019—2030年)》提出的2022年孕婦貧血率小于14%、2030年小于10%的目標(biāo)，仍面臨較大挑戰(zhàn)。

本研究系統(tǒng)檢索了2000—2019年間有關(guān)中國妊娠期貧血患病率的文獻(xiàn)，通過定量和定性的分析，全面展現(xiàn)了中國妊娠期貧血的患病水平，對中國妊娠期貧血嚴(yán)重程度進(jìn)行了判斷，分析了貧血患病率隨不同時間、地區(qū)、孕期的變化情況，以及現(xiàn)有研究存在的問題與不足，為制定完善妊娠期貧血防控政策和進(jìn)一步開展相關(guān)研究提供了科學(xué)依據(jù)。本研究的局限性有兩點(diǎn)，一是由于納入分析的研究在方法、對象、地區(qū)、評價標(biāo)準(zhǔn)等方面存在較大的異質(zhì)性，可能會影響整體貧血患病率水平的判斷；二是盡管檢索的數(shù)據(jù)庫包含了會議文獻(xiàn)、學(xué)位論文，但在灰色文獻(xiàn)的獲取方面仍然不夠全面，沒有納入未公開發(fā)表的研究報告、信息監(jiān)測報告、內(nèi)部參考資料等。

針對中國妊娠期貧血流行狀況和研究情況，為進(jìn)一步降低中國妊娠期貧血患病率，我們結(jié)合國際組織提出的貧血防控策略和其他國家的經(jīng)驗，提出以下建議。

一是加大研究支持力度，開展全國性調(diào)查研究。本研究通過系統(tǒng)梳理報告中國妊娠婦女貧血患病情況的研究，發(fā)現(xiàn)全國性的妊娠婦女貧血流行狀況調(diào)查僅占文獻(xiàn)總量的4.6%，不同研究采用的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，而且較少采用人群抽樣方法。因此，現(xiàn)有研究在樣本代表性、方法科學(xué)性、結(jié)果外推性上仍存在不足。建議中國政府加大研究支持力度，資助開展全國層面的、基于人群的、涵蓋不同孕期的流行病學(xué)調(diào)查研究，為準(zhǔn)確研判妊娠婦女貧血流行水平、精準(zhǔn)實施干預(yù)措施提供決策依據(jù)。

二是借鑒國際經(jīng)驗，推廣更有力的干預(yù)措施。中國妊娠期貧血屬于中重度公共衛(wèi)生問題。妊娠期貧血干預(yù)措施非常明確，很多國家結(jié)合本國貧血流行狀況在國家層面推廣了妊娠婦女常規(guī)補(bǔ)充鐵劑、鐵強(qiáng)化食品等干預(yù)措施[43-44]。在中國，盡管國家已經(jīng)出臺了明確的防控目標(biāo)，國家衛(wèi)生健康委、農(nóng)業(yè)部等相關(guān)部門也制定了相關(guān)技術(shù)規(guī)范，推廣健康教育、貧血篩查、營養(yǎng)咨詢與指導(dǎo)等措施，但鑒于目前貧血流行狀況，建議參照國際經(jīng)驗，采取妊娠婦女常規(guī)補(bǔ)充鐵劑、推廣鐵強(qiáng)化食品等更加有力的防控措施。

三是加強(qiáng)社會動員，提高政府部門和全社會對妊娠期貧血的關(guān)注程度。“共建共享、全民健康”是健康中國建設(shè)提出的戰(zhàn)略主題。妊娠期貧血作為一項具體的健康問題，也應(yīng)廣泛動員全社會的力量，充分利用大眾傳媒，開展專題健康教育行動，盡可能提高孕產(chǎn)婦及其家庭、相關(guān)政府部門和社會組織對貧血的重視程度。