超聲引導胸椎旁阻滯對乳腺炎換藥的鎮痛效果

張廣防 戴雙華 郭玲崧 肖建斌 蔡清香

1廣州中醫藥大學第二附屬醫院（廣東省中醫院）（廣州510120）；2廣州中醫藥大學第二臨床醫學院（廣州510405）；3廣州中醫藥大學第一附屬醫院（廣州510405）

急性乳腺炎為臨床上一種極為常見的乳腺疾病，是乳腺急性化膿性感染引起的周圍結締組織和乳腺管內炎癥，多發于產后哺乳期婦女，與乳汁淤積、乳頭皸裂等密切相關［1］。 早期臨床表現為乳汁排出不暢、局部紅腫、高熱等，若治療不及時或治療方式不當，將會導致炎癥發展，進而形成膿腫，嚴重影響哺乳期女性的身心健康［2］。乳腺炎換藥疼痛劇烈，尤其膿腫形成期及術后一周內。既往乳腺炎換藥多采用局部浸潤麻醉，鎮痛效果往往不佳，患者常經歷難以忍受的痛苦，內心感到十分恐懼焦慮，甚者導致抑郁。為緩解乳腺炎換藥疼痛，改善患者就醫體驗，我科開展超聲引導胸椎旁阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）下乳腺炎換藥，取得滿意鎮痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取單側乳腺炎患者96 例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18 ～50 歲。排除標準：脊柱解剖異常、重度肥胖（BMI ＞30）、凝血功能障礙、精神異常、穿刺部位感染。患者分為兩組：TPVB 組47 例（T 組）和局部麻醉組49 例（L 組）。

1.2 方法所有患者均行切開排膿引流術，即換藥治療。常規監測無創血壓（BP）、心率（HR）和脈搏血氧飽和度（SpO2），建立靜脈通路，患者吸氧，并床旁準備呼吸輔助設備。T 組使用S?NERVE 便攜式超聲儀（美國SonoSite 公司），患者取俯臥位，定位T3、T5 棘突旁做為穿刺點并標記，常規消毒、鋪巾，超聲探頭使用無菌保護套包繞，保護套與皮膚之間使用點爾康碘伏消毒液作為耦合劑。7 MHz 的低頻超聲探頭橫切掃描，若探頭位于肋骨平面，超聲影像顯示高亮的肋骨皮質，其后是不透聲的暗區。將探頭縱向滑動，高亮骨皮質消失，可見內側低回聲橫突和外側高回聲壁層胸膜，并可見水波樣胸膜滑動征，胸膜淺部為肋橫突上韌帶。壁層胸膜與肋橫突上韌帶之間潛在的間隙即為胸椎旁間隙（thoracic paravertebral space，TPVS）。采用平面內“Inplane”技術，用超聲引導一次性無菌注射針穿刺針（0.5 × 60 mm，上海康德萊集團）沿上位肋骨下緣進針，邊進針邊推注1%利多卡因局麻，針尖進入TPVS后繼續推注藥液，超聲圖像可看到胸膜外藥液擴散，局部形成弱回聲團，并導致胸膜下壓，隨后緩慢注入局麻藥，每個穿刺點0.3%羅哌卡因20 mL（耐樂品，AstraZeneca AB，瑞典）。注藥后患者取仰臥位，嚴密監測生命體征，用16 G注射針頭測定阻滯平面，麻醉平面固定后并生命體征穩定，即行換藥治療。L 組患者以0.3%羅哌卡因20 mL 在排膿切口及炎癥化膿區深部行局部浸潤麻醉。換藥時疼痛VSA 評分＞5 分時，靜脈注射芬太尼緩解疼痛（每次50 μg，總量超過150 μg疼痛VSA 評分仍＞6 分，靜脈輸注丙泊酚轉全身麻醉）。未轉全麻患者SpO2低于90%提醒患者呼吸，平均動脈壓（MAP）低于70 mmHg 靜脈注射間羥胺0.2 mg。

1.3 觀察指標（1）記錄T 組阻滯前及阻滯后5、15、30 min 的MAP、HR、SpO2。（2）記錄T 組脊神經阻滯節段，記錄兩組鎮痛維持時間、換藥時疼痛VSA 評分：采用0 ～10 分制：0 分無痛；1 ～3 分輕度疼痛；4 ～6 分中度疼痛；7～10 分重度疼痛。（3）記錄兩組芬太尼使用劑量及中轉全麻數量，記錄記錄兩組換藥時間；（4）記錄T 組霍納氏綜合征、胸悶、心悸、局麻藥中毒、血胸、氣胸、硬膜外麻醉發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，計量資料采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗進行比較，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 T組患者阻滯前后MAP、HR、SpO2比較T組患者阻滯前與阻滯后5 min、阻滯后15 min、阻滯后30 minMAP、HR、SpO2比較，生命體征變化差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者年齡、身高和體質量比較Tab.1 Comparison of age，height and weight between two groups ±s

表1 兩組患者年齡、身高和體質量比較Tab.1 Comparison of age，height and weight between two groups ±s

組別T 組L 組χ2值P 值年齡（歲）31.62±4.97 32.55±4.89 0.021 0.886身高（cm）157.98±4.42 157.47±3.81 0.631 0.429體質量（kg）50.45±3.82 50.35±3.72 0.337 0.563

表2 T 組患者阻滯前后MAP、HR、SpO2比較Tab.2 Comparison of MAP，HR，SpO2 before and after block in T group±s

表2 T 組患者阻滯前后MAP、HR、SpO2比較Tab.2 Comparison of MAP，HR，SpO2 before and after block in T group±s

注：與阻滯前比較，均P ＞0.05

觀察時間MAP（mmHg）HR（bmp）SpO（2%）阻滯前83.9±12.0780.5±6.3399.72±0.54阻滯后5 min84.21±4.3880.68±4.8099.66±0.64阻滯后15 min阻滯后30 min F 值P 值83.79±4.37 82.28±4.33 0.700 0.553 81.74±4.59 82.98±4.52 2.307 0.078 99.66±0.56 99.62±0.57 0.270 0.847

2.3 兩組換藥時疼痛VAS 評分、鎮痛維持時間比較T 組47 例患者中33 例阻滯平面T2?T6，44 例VSA 評分不超3 分；兩組換藥時疼痛VAS 評分、鎮痛維持時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3 和圖1、2。

表3 兩組換藥時疼痛VAS 評分、鎮痛維持時間、芬太尼劑量、換藥時間的比較Tab.3 Comparison of VSA score，analgesia duration，fentanyl dose and time for dressing change between the two groups ±s

表3 兩組換藥時疼痛VAS 評分、鎮痛維持時間、芬太尼劑量、換藥時間的比較Tab.3 Comparison of VSA score，analgesia duration，fentanyl dose and time for dressing change between the two groups ±s

注：兩組換藥時疼痛VAS 評分、鎮痛維持時間、芬太尼劑量、換藥時間比較，P ＜0.05

分組T 組L 組t 值P 值疼痛VSA評分1.60±1.51 6.08±0.93 5.789 0.018鎮痛維持時間（h）6.11±1.31 4.76±0.75 11.844 0.001芬太尼劑量（μg）8.70±4.99 109.78±6.52 15.347＜0.001換藥時間（min）17.49±3.35 26.98±7.15 22.719＜0.001

2.4 兩組芬太尼劑量、換藥時間比較兩組芬太尼使用劑量差異有統計學意義；T組1例轉全身麻醉，L 組16 例轉全身麻醉，差異有統計學意義，兩組換藥時間差異有統計學意義，見表3、4 和圖3、4。

圖1 兩組換藥時疼痛VSA 評分比較Fig.1 Comparison of VSA score between the two groups

圖2 兩組鎮痛維持時間比較Fig.2 Comparison of analgesia duration between the two groups

表4 兩組患者中全身麻醉的數量Tab.4 Comparison of number of general anesthesia andbetween the two groups 例

2.5 疼痛VSA 評分與換藥時間的關系兩組患者VSA 評分與換藥時間呈正相關（r= 0.741 4），見圖5。

2.6 不良反應T 組患者神經阻滯并發癥：霍納氏綜合征23 例，胸悶1 例，未發生心悸、局麻藥中毒、血胸、氣胸、硬膜外麻醉。

3 討論

圖3 兩組芬太尼劑量比較Fig.3 Comparison of fentanyl dose between the two groups

圖4 兩組換藥時間比較Fig.4 Comparison of time for dressing change between the two groups

圖5 疼痛VSA 評分與換藥時間相關性分析Fig.5 Correlation analysis of VSA score and time for dressing change

乳腺炎創面大、竇道深，換藥過程中需要用刮匙對竇道進行搔刮，去除不良肉芽組織以及用凡士林紗條填塞［3］。乳房部位末梢神經敏感，換藥操作疼痛劇烈，乳腺科醫生需反復注射局麻藥，鎮痛效果仍不滿意，本研究對照組（L 組）觀察顯示，部分局部麻醉患者換藥時疼痛VSA 評分最高可達7 ～8 分。并且注藥引起組織水腫，難以分辨正常組織，影響換藥效果。乳腺炎換藥需反復進行，但有過疼痛經歷后患者由于恐懼會對換藥產生抵觸情緒，抗拒神經敏感部位操作，導致換藥不徹底，增加換藥次數，延長住院周期。并可能遷延為慢性炎癥，造成愈合延遲。本研究顯示，L 組疼痛評分、換藥時間均高于T 組，兩組疼痛評分與換藥時間呈正相關性。局部浸潤麻醉鎮痛效果極不完善，注射阿片類藥物輔助鎮痛，部分患者仍不能有效緩解，導致醫生操作時顧慮重重，換藥時間延長，部分中轉為全身麻醉。全身麻醉優點是術中鎮痛效果確切，患者舒適，無不良記憶。缺點是術前術后長時間禁飲食，術后臥床，并且全麻藥物消退后患者即感知到疼痛。而且部分乳腺炎需多次換藥、每天換藥，頻繁的全身麻醉嚴重干擾患者生活，增加經濟負擔。

加速康復外科提倡多模式鎮痛方案，能夠減少術后并發癥，縮短住院時間，加速患者康復。良好的區域阻滯鎮痛可以減少患者圍術期并發癥，改善患者預后，加速患者康復［4］。乳腺的神經分布主要來自第2 ～6 肋間神經的外側皮支與前皮支［5］，腋中線水平的肋間神經阻滯可滿足手術需求，但需對R2～R6 肋間神經分別阻滯，比較繁瑣，且第二肋間隙位于腋窩，操作困難。硬膜外腔阻滯鎮痛效果良好，但因其操作繁瑣，學習曲線長，并發癥較多而在臨床鎮痛應用逐漸減少［6］。TPVS位于肋骨頭和肋骨頸之間，是鄰近椎體的一個楔型解剖腔隙。后壁是上位肋橫韌帶，前面是壁層胸膜，內側是椎間盤和椎間孔，外側是肋間內膜后緣［7］。每個TPVS 包含肋間神經（脊神經）、肋間神經的背支、肋間神經的腹支、交通支和交感干。TPVS 可通過椎間孔與硬膜外腔相通，向外通過橫突頂端與肋間隙相通。TPVB 是指將局麻藥注射到胸部脊神經從椎間孔穿出處，即TPVS，而產生注射部位同側鄰近多個節段的軀體和交感神經的阻滯［8］，從而起到鎮痛的目的。研究表明，TPVB可作為腹股溝疝修補術、肝腫瘤射頻消融術和乳房手術的主要麻醉技術［9-11］。近年來，單獨胸椎旁阻滯或復合全身麻醉成為胸部手術中一種有效且相對安全的麻醉方式［12-13］。傳統TPVB 技術通過穿過肋橫突上韌帶阻力消失作為穿刺成功的標志之一［14］，穿刺失敗率為6.8% ～10%，反復穿刺可引起疼痛，增加氣胸風險［8］。

麻醉醫生在臨床工作中，結合超聲超可視化技術，有效提高了區域神經阻滯的成功率［15］，能更好的阻止傷害性刺激的傳遞［16］。超聲可清晰實時辨認體表結構和器官，引導穿刺針到靶點，最大可能的減少或避免鄰近組織損傷［17］。本研究T 組患者超聲引導下在患側T3、T5 椎旁實施神經阻滯，從而阻滯了乳房、胸壁、胸肌的絕大部分感覺傳入神經，使大部分的疼痛刺激得到有效控制［18］。CHEEMA 等［19］研究顯示，TPvs 注入15 mL 局麻藥彌散范圍可達4 ～6 個節段。莊凌云等［20］研究表明，超聲引導下TPVB 能減少乳腺癌改良根治術患者術后疼痛，都能減少炎癥因子的釋放，不良反應發生率都較少。本研究T 組47 例患者中有44 例疼痛VSA 評分3 分以內，鎮痛效果滿意，胸神經阻滯平面能滿足換藥鎮痛需求；3 例患者出現疼痛VSA 評分5 ～7 分，需靜脈注射舒芬太尼緩解疼痛。為防止大量局麻藥液通過椎間孔擴散至硬膜外腔，保證換藥期間呼吸、循環穩定，本研究選擇的注射靶點盡可能遠離椎間孔、緊貼橫突尖端外側，因此部分患者藥物擴散至肋間隙，無一例擴散至硬膜外腔。本研究行TPVB 后循環平穩，與何炳華等［21］的研究結果相似，這與胸椎旁交感鏈單側阻滯的特點相關。文獻顯示，TPVB 產生同側感覺、本體和交感神經阻滯，但不引起明顯的血流動力學改變［22］，并可避免椎管內操作潛在的血腫、脊髓神經損傷等嚴重并發癥。T 組患者23 例出現霍納氏綜合征，1 例胸悶，未出現心悸、局麻藥中毒、血胸、氣胸等嚴重不良反應，顯示出超聲引導TPVB的安全性。

T 組患者疼痛緩解程度、阿片類藥物用量、阻滯維持時間均顯著優于L 組，凸顯了神經阻滯相對于局部浸潤麻醉的巨大優勢。超聲引導TPVB在乳腺炎換藥的應用，明顯減輕患者痛苦，乳腺科醫生可以放心操作，提高換藥治療效果，縮短患者康復時間。本研究中部分病情嚴重患者需要多次換藥，使得患者反復行胸椎旁穿刺阻滯，有研究顯示胸椎旁置管阻滯可安全用于胸科手術［21］，希望可以將此技術用于乳腺炎換藥，每次換藥前經導管推注局麻藥物，避免患者反復穿刺，減少患者痛苦。并加入換藥次數和住院時間等觀察指標，使經驗可以得到更好的總結和推廣。