高頻超聲在腕管綜合征臨床分型中的價值

梅宇波 張明亮 張平 肖志英 周友清

江蘇省張家港市第三人民醫院1骨科，2超聲科（江蘇張家港215611）

2011年顧玉東［1］提出腕管綜合征（CTS）嚴重程度的分型，為開展臨床治療和療效分析提供了重要依據。臨床嚴重程度是影響療效的重要因素之一［2］，因此CTS 分型受到臨床醫生的密切關注。肌電圖是CTS 診斷公認的“金標準”，但漏診率達25%［3］，高頻超聲診斷CTS 有無痛、方便和價格便宜的優點［3-12］。超聲和肌電圖聯合應用使診斷效率顯著提高，兩者具有相互補充作用［4］。目前正中神經豌豆骨水平截面積（cross?sectional area，CSA）是最常用的超聲分型診斷指標，然而，其標準并不統一［4-10］。考慮到個體差異可能是造成標準不一致的重要原因［6］，本研究擬通過求得腕管內兩個水平的截面積之差值，以有效減少個體差異的影響，評估其在CTS 臨床分型中的價值，為臨床CTS 的超聲診斷分型提供參考標準。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取2018年1月至2019年4月以臨床加肌電圖診斷為CTS 的31 例52 側為研究對象，按照2011年顧玉東［1］CTS 分型標準，分為輕度24 側（組2）、中度18 側（組3）及重度10 側（組4）。20 例40 側無CTS 表現者為對照組（組1）。各組均排除糖尿病、腎功能減退、類風濕性關節炎、甲狀腺機能不全和懷孕患者等其他疾病。CTS組與對照組性別、年齡均相匹配。超聲醫生行單盲處理，對兩組的臨床和肌電圖信息均不知情。本前瞻性研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 儀器和操作方法應用美國GE 公司LOGIC E9 型號超聲診斷儀，探頭頻率7 ～15 MHz，檢查設為肌肉骨骼。矢狀位觀察腕管內正中神經腕管豌豆骨、鉤狀溝二個水平正中神經橫截面積，分別記為CSA1、CSA2。計算差值（△值）△豆骨、鉤狀1?CSA2。患者均采取坐位，手指休息位、前臂旋后，腕管不加壓，截面積計算方法參照高回聲神經內緣畫線為標準，以減少抽樣誤差。同一高年資超聲醫生執行全部操作。

1.3 統計學方法觀察組和對照組截面積和截面積差值均數差異的比較采取單因素方差分析，如差異有統計學意義，則進行組間比較。繪制成對的ROC 曲線，包括對照組與輕度組、輕度組與中度組、中度組和重度組，約登法分別確定輕度、中度和重度CTS 的兩個診斷指標的臨界值，和臨界值下相應的敏感度、特異度。分別比較對照組與輕度CTS、輕度和中度CTS、中度和重度CTS 的兩個診斷指標的曲線下面積，比較兩者的診斷準確性。計量資料以均數±標準差表示，單因素方差分析和ROC 曲線均采用SPSS 22.0 統計軟件，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腕管超聲結果腕管超聲結果顯示，正常組CSA1與CSA2的差值差異較小（圖1A），在CTS 組隨著分型嚴重程度的增加，截面積差值差異越大（圖1B?D）。

2.2 四組CSA1和△SA 的檢測結果觀察組各分組和對照組的CSA1和△面積差組間比較差異有統計學意義（CSA1：F= 94.71，P＜0.001；△CSA：F=64.44，P＜0.001），兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 CSA1 和△SA 分別作為分型指標時的臨界值ROC 曲線分析，CSA1診斷CTS 輕、中及重度分型的臨界值分別為11.1、15.2、17.3 mm2；△CSA 診斷CTS 輕、中及重度分型的臨界值分別為2.3、3.2、5.1 mm2（表2）。分別比較對照組與輕度組、輕度組與中度組、中度組與重度組之間的曲線下面積，△CSA 比CSA1的診斷效率更高（表3）。

3 討論

圖1 正常與輕中重度CTS 的正中神經超聲圖Fig.1 sonography of the median nerve in normal nerve，light，moderate and severe CTS

表1 輕、中、重度CTS 和對照組的CSA1和△SA 組Tab.1 CSA1和△△A 組的度CTSerate and dian nerve light，medium and heavy CTS group±s，mm2

表1 輕、中、重度CTS 和對照組的CSA1和△SA 組Tab.1 CSA1和△△A 組的度CTSerate and dian nerve light，medium and heavy CTS group±s，mm2

分組 側數CSA1△CSA組1408.2±0.20.3組22411.0±1.01.90組3組4 18 10 14.8±4.8 17.0±7.0 2.98 4.80

表2 CSA1與△CSA 的臨界值和其對應的敏感性和特異性Tab.2 The critical values of the CSA1 and △CSA and their corresponding specificity and sensitivity

表3 組與組之間CSA1與△SA 的曲線下面積與95%CITab.3 The area under the curve and its 95%confidence interval of the CSA1 and △CSA between groups

CTS 是骨科領域的常見病和多發病［1-5］，其主要原因可能與手部重復運動的職業相關［5］。臨床分型是CTS 診斷和治療的必要條件，肌電圖一直被認為是診斷“金標準”，但近年來所受挑戰不少［8］。FOWLER 等［3］認為神經肌電圖假陰性為25%，漏診率太大很難被接受。而超聲診斷CTS 近年來很受臨床關注，TORRES?COSTOSO 等［6］甚至提出B 超可作為CTS 的一線診斷標準。筆者認為超聲雖不能替代肌電圖，但可作為CTS 診斷的重要補充。但是，對CTS 嚴重程度的分型，超聲指標尚無統一標準。

國內外學者常用CSA作為分型依據［8］。本研究結果發現，CSA 臨界值分別為11.1、14.2、16.3 mm2，可判斷為輕、中和重度。但俞淼等［9］的檢測結果顯示CTS 輕、中、重度分別為13、15、19 mm2；ROOMIZADEH 等［12］的系統回顧和薈萃分析發現，輕中重度CTS的CTS分別為11.64、13.74、16.80 mm2。因結果差別巨大，給臨床分型判斷造成很大困惑。而截面積差別之所以這么大，其原因可能與患者的身高、體質量和性別等個體差異有關［7］。為減少個體差異的影響，本研究將神經截面積作差值處理，結果發現，其臨界值分別為2.3、3.2、5.1 mm2判斷為CTS 輕、中、重度，且其特異性和敏感性高于單純的CSA1，進一步的ROC曲線下面積分析提示△線下面在總體上比CSA1診斷效率更高，因此，截面積差值可能是臨床CTS 分型更為合適的超聲參考指標。

本研究注意點：（1）CTS 組入選標準為臨床表現加肌電圖，而對照組僅為臨床標準而未作肌電圖，存在部分偏倚，可能影響研究結論的可靠性。（2）本課題主要研究截面積和截面積差值，未涉及超聲其他檢測指標，如扁平率、腕橫韌帶厚度等，這些指標可作為今后研究的方向。（3）因超聲可能受操作者測量方法、機器分辨率等因素影響，故存在一定缺陷。（4）目前為止，肌電圖仍作為診斷CTS 最重要的客觀依據，超聲診斷技術可作為重要補充。