甲狀腺腫瘤患者中醫(yī)證候與術(shù)后疲勞的關(guān)系

宋亞民 陳振欣 龐鳳舜 張曉波 陳經(jīng)寶 林展宏 秦有

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣州510000）；2廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院外科（廣州510000）

在各種大手術(shù)后，患者普遍會(huì)出現(xiàn)術(shù)后疲勞綜合征（POFS），甲狀腺手術(shù)也不例外。隨著快速康復(fù)外科理念（FTS）的提出［1］，其工作模式在圍手術(shù)期得到廣泛應(yīng)用。POFS［2］是指因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致患者出現(xiàn)以疲勞、乏力、失眠、緊張、焦慮不安、注意力不集中為主要表現(xiàn)的一組癥候群，是患者恢復(fù)期的主要并發(fā)癥之一［3］。中醫(yī)藥療法對(duì)術(shù)后疲勞有著獨(dú)特的療效，中醫(yī)的精髓在于辨證論治［4］。本研究對(duì)甲狀腺腫瘤腔鏡手術(shù)后出現(xiàn)POFS 的患者進(jìn)行了中醫(yī)證候的調(diào)查分析，并在術(shù)后采集了患者POFS 的相關(guān)情況，旨在分析其中醫(yī)證候和術(shù)后疲勞癥狀之間的關(guān)系，為臨床辨證診治和術(shù)后快速康復(fù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料觀察對(duì)象為2020年4-12月廣東省中醫(yī)院微創(chuàng)外科行腔鏡甲狀腺手術(shù)治療后出現(xiàn)POFS 的患者，共計(jì)201 例，其中男43 例，女158 例，男女比例為1∶3.7；年齡平均（44.75 ± 11.48）歲；BMI 平均（24.44 ± 3.26）kg/m2；病程（經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)病灶到本次就診）平均（2.22 ± 3.36）年；手術(shù)時(shí)間平均（154 ± 52.93）min；病理類型：甲狀腺乳頭狀癌為101 例（50.25%），其中微小癌28例，濾泡狀癌3例（1.5%），髓樣癌2 例（1%），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫82 例（40.8%），甲狀腺腺瘤7 例（3.5%），膠原纖維結(jié)節(jié)3例（1.5%），亞急性甲狀腺炎3 例（1.5%）；手術(shù)均為腔鏡手術(shù)，其中經(jīng)胸乳入路117例（58.21%），經(jīng)口腔前庭入路84例（41.79%）；手術(shù)方式：?jiǎn)蝹?cè)腺葉+峽部切除術(shù)64 例（31.84%），全甲狀腺切除術(shù)50 例（24.88%），近全甲狀腺切除術(shù)81 例（40.30%），單側(cè)腺葉切除+胸骨后甲狀腺切除術(shù)3 例（1.5%），甲狀腺峽部切除術(shù)3 例（1.5%）。

1.2 患者納入、排除和退出標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺腫瘤行腔鏡手術(shù)后出現(xiàn)POFS 的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)有心血管、肝、腎、腦、肺等嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者；有精神疾病或交流障礙者，或有精神病家族史者；資料不全影響信息采集者。

1.2.3 退出標(biāo)準(zhǔn)要求終止參與研究者；手術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)者；術(shù)后未出現(xiàn)POFS 患者；手術(shù)中或手術(shù)后出現(xiàn)甲亢危象、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者，需要進(jìn)行二次手術(shù)者。

1.3 術(shù)后疲勞的評(píng)估

1.3.1 視覺模擬尺度（VAS 量表）該量表［5］使用時(shí)患者根據(jù)自己的主觀感受在刻度上標(biāo)出自己的疲勞程度。

1.3.2 圍手術(shù)期疲勞測(cè)評(píng)量表（ICFS 量表）ICFS量表［6］屬于多維度疲勞測(cè)評(píng)量表，可廣泛、正確地評(píng)價(jià)POFS。

1.3.3 生化指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）；炎癥指標(biāo)：C?反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF?α）、白介素?6（IL?6）；免疫指標(biāo)：IgA、IgG、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、CD3、CD4、CD8。

1.3.4 臨床癥狀術(shù)后出現(xiàn)乏力、失眠、注意力不集中、抑郁、焦慮等癥狀。

1.4 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤學(xué)》［7］、《臨床中醫(yī)腫瘤學(xué)》［8］等腫瘤學(xué)相關(guān)專著10 余本，參考王芷喬等［9］、邵嘉鍇等［10］研究報(bào)告，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》［11］總結(jié)中醫(yī)臨床甲狀腺腫瘤常見證型及表現(xiàn)如下：（1）肝郁氣滯：頸部癭腫，質(zhì)硬，隨吞咽上下，活動(dòng)受限，胸悶，口苦咽干，頭暈?zāi)垦＃橹疽钟簦矅@息，胸脅或少腹脹悶竄痛，婦女乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，病情隨情志波動(dòng)明顯，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或微黃，脈弦等。（2）痰瘀互結(jié)：頸部憋悶疼痛，或肢體麻木、痿廢，口中黏膩或咽中如有異物，吐之不出，咽之不下，胸悶脘痞，咳嗽痰多，或痰中帶紫暗血塊，月經(jīng)有血塊、色深，舌紫暗或有斑點(diǎn)，苔厚膩，脈弦澀等。（3）氣血兩虧：神疲乏力，氣短懶言，聲音嘶啞，納差，面色淡白或萎黃，頭暈?zāi)垦＃郊咨募率撸嗟}弱等。（4）脾腎陽(yáng)虛：畏冷肢涼，面色?白，腰膝酸軟，腹部冷痛，久泄久痢，或完谷不化，或浮腫少尿，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無(wú)力等。

1.5 臨床資料收集制定《甲狀腺腫瘤患者中醫(yī)證候及術(shù)后疲勞調(diào)查表》。調(diào)查表主要包括：人口學(xué)特征及病情相關(guān)資料，包括個(gè)人史、家族史、病程、BMI、病理類型、手術(shù)入路、術(shù)式、手術(shù)時(shí)間、平均睡眠時(shí)間、VAS 量表、ICFS 量表等；中醫(yī)四診信息，并按1.4 進(jìn)行證型劃分；術(shù)后出現(xiàn)的POFS 癥狀；輔助檢查資料，包括甲狀腺彩超、甲功、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、免疫指標(biāo)等生化指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel 2016 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入；采用IBM SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用單因素方差分析（Anova）進(jìn)行組間比較。采用二分類logistic 回歸分析進(jìn)行變量間相關(guān)性分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型分布肝郁氣滯71 例（35.32%），痰瘀互結(jié)78 例（38.81%），氣血兩虧24 例（11.94%），脾腎陽(yáng)虛28 例（13.93%）。不同性別、年齡段和病程的患者中醫(yī)證型分布情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 不同證型患者的臨床指標(biāo)比較各證型患者的BMI 指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），平均為（24.44±3.26）kg/m2。各證型患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），平均為（154 ± 52.93）min。術(shù)前術(shù)后平均睡眠時(shí)間分別為（6.49±1.04）、（5.68±1.77）h，各證型患者的術(shù)前術(shù)后平均睡眠時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中肝郁氣滯的患者

睡眠時(shí)間更少。術(shù)后疲勞評(píng)價(jià)量表VAS 和ICFS各證型術(shù)后3 d 評(píng)分均高于術(shù)前1 d，且證型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中術(shù)前1 d VAS 量表和ICFS 量表的評(píng)分分別為（4.40±1.95）、（59.02±30.02）分，術(shù)后3 d VAS 量表和ICFS 量表的評(píng)分分別為（6.01±2.03）、（85.6±26.96）分。肝功指標(biāo)TP、ALB、PA 在術(shù)后3 d 的測(cè)量值均低于術(shù)前1 d測(cè)量值，且各證型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各炎癥指標(biāo)、免疫指標(biāo)中IgA、IgG、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、CD3、CD4、CD8 術(shù)后3 d 平均值均處于正常值范圍且各證型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 d CRP、TNF?α、IL?6 各指標(biāo)均高于正常值，但證型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 不同性別、年齡和病程患者的證型分布情況Tab.1 Distribution of syndrome types in patients of difference gender，age and course of disease 例（%）

表2 不同證型患者的各臨床指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical indexes in patients with different syndrome types ±s

表2 不同證型患者的各臨床指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical indexes in patients with different syndrome types ±s

BMI（kg/m2）術(shù)前平均睡眠（h）術(shù)后平均睡眠（h）術(shù)前1 d VAS（分）術(shù)后3 d VAS（分）術(shù)前1 d ICFS（分）術(shù)后3 d ICFS（分）術(shù)前TP（g/L）術(shù)后3 d TP（g/L）術(shù)前ALB（g/L）術(shù)后3 d ALB（g/L）術(shù)前PA（mg/L）術(shù)后3 d PA（mg/L）IgA（g/L）IgG（g/L）IgM（g/L）C3（g/L）C4（g/L）CRP（mg/L）CD3（%）CD4（%）CD8（%）TNF?α（pg/mL）IL?6（pg/L）手術(shù)時(shí)間（min）肝郁氣滯（n=71）24.12±3.15 6.3±0.87 5.33±1.31 4.54±2.04 6.24±2.08 59.99±32.01 90.52±25.44 74.48±4.63 62.59±4.47 45.65±2.96 38.99±3.56 263.08±46.73 175.59±43.71 2.5±0.83 11.5±1.85 1.2±0.46 1.09±0.2 0.3±0.08 51.98±35.77 76.28±5.19 44.11±6.47 27.24±6.93 10.77±6.67 10.98±8.12 150.03±58.89痰瘀互結(jié)（n=78）24.64±3.16 6.82±0.96 6.13±1.74 4.1±1.92 5.72±2.05 58.31±28.53 80.82±27.25 74.53±4.54 62.85±4.39 45.94±3.1 39.85±2.4 268.03±55.31 177.73±45.88 2.55±0.78 11.17±1.68 1.31±0.56 1.1±0.18 0.31±0.07 53.65±26.31 74.03±6.47 44.65±6.94 26.72±6.35 8.94±4.06 9.52±5.91 155.46±47.47氣血兩虧（n=24）24.46±3.58 6.36±1.24 5.86±1.64 5.18±1.73 6.81±1.91 56.83±27.58 89.71±26.58 75.45±5.2 62.8±5 46.92±3.66 38.33±2.47 262.25±47.4 171.25±49.3 2.78±0.69 10.89±1.67 1.33±0.51 1.06±0.14 0.29±0.08 57.04±23.37 74.26±5.6 42.63±7.12 25.96±7.75 8.15±4.21 11.44±5.78 162.58±55.78脾腎陽(yáng)虛（n=28）24.64±3.58 6.33±1.23 5.34±2.53 4.19±1.86 5.58±1.98 60.43±32.23 82.93±28.89 73.69±4.74 62.94±4.5 46.2±2.99 39.79±2.67 279.64±45.27 193.5±48.98 2.76±0.83 11.59±1.47 1.35±0.53 1.02±0.16 0.31±0.1 59.57±38.75 74.92±6.44 45.04±7.87 24.19±6.92 10.89±6.04 13.83±10.12 152.64±50.7 F 值0.364 4.439 4.399 2.022 2.639 0.101 1.908 0.613 0.060 1.049 2.333 0.819 1.294 1.287 1.180 0.936 1.532 0.620 0.460 1.921 0.652 1.432 2.541 2.402 0.366 P 值0.779 0.005 0.007 0.112 0.051 0.959 0.129 0.607 0.981 0.372 0.075 0.485 0.278 0.280 0.319 0.424 0.207 0.603 0.711 0.127 0.583 0.235 0.058 0.069 0.778

2.3 患者出現(xiàn)的主要中醫(yī)癥狀表現(xiàn)及舌脈分布根據(jù)患者的中醫(yī)癥狀及舌脈，四診合參，辨證分型。

2.3.1 中醫(yī)癥狀表現(xiàn)出現(xiàn)頻率最高的癥狀為咽中如有異物，吐之不出，咽之不下、口苦咽干、咳嗽痰多等，見表3。

表3 中醫(yī)癥狀表現(xiàn)分布表Tab.3 Distribution table of TCM symptoms

2.3.2 舌脈分布201 例患者中，舌色整體以紫暗、紅色和淡紅為主，舌苔以薄白和白為主，脈象以弦脈為多，見表4。

2.4 不同證型患者術(shù)后出現(xiàn)的疲勞癥狀比較常見的術(shù)后疲勞癥狀中，周身疼痛或術(shù)區(qū)疼痛、失眠出現(xiàn)頻率最高，見表5。分類logistic 回歸分析顯示甲狀腺腫瘤患者中，失眠和焦慮是肝氣郁滯型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；周身疼痛或術(shù)區(qū)疼痛是痰瘀互結(jié)型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；神疲乏力和氣短懶言是氣血兩虧型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；嗜睡是脾腎陽(yáng)虛型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表6。

表4 舌脈分布表Tab.4 Distribution table of tongue and pulse

3 討論

甲狀腺腫瘤屬于中醫(yī)“癭病”“石癭”“肉癭”的范疇，其基本病理是氣滯痰凝壅結(jié)頸前，一般多屬實(shí)證邪毒為主，而病程遷延日久，氣血暗耗，則易形成虛實(shí)夾雜之證［12-13］。

表5 甲狀腺腫瘤術(shù)后患者證型和術(shù)后疲勞分布表Tab.5 Distribution of syndrome types and postoperative fatigue of patients with thyroid tumor after operation例（%）

表6 甲狀腺腫瘤術(shù)后患者證型與術(shù)后疲勞癥狀的logistic回歸分析Tab.6 Logistic regression analysis of syndrome types and postoperative fatigue symptoms in patients with thyroid tumor after operation

術(shù)后出現(xiàn)的疲勞癥狀中，以疼痛最為常見，分析發(fā)現(xiàn)：（1）術(shù)后疼痛和痰瘀互結(jié)關(guān)系更為密切。人身經(jīng)脈流行，氣血環(huán)轉(zhuǎn)，若病邪相加，氣行不暢，血運(yùn)不調(diào)，氣血不通，則出現(xiàn)疼痛［14］。（2）失眠、焦慮和肝郁氣滯顯著相關(guān)。肝主疏泄能輔助心主神志的功能，疏泄正常，則肝氣條達(dá)，血?dú)夂晚槪纳癜矊帯８蔚氖栊构δ苁д{(diào)，氣機(jī)郁滯，心神受擾，神不守舍，則人不得寐［15］。且術(shù)前和術(shù)后平均睡眠時(shí)間顯示，肝郁氣滯的患者均低于其它證型患者。劉俊等［16］認(rèn)為，肝膽在焦慮癥的發(fā)病中起主導(dǎo)作用，肝主疏泄，喜條達(dá)而惡焦慮。（3）神疲乏力、氣短懶言和氣血兩虧明顯相關(guān)。神疲乏力、氣短懶言均為氣血不足的主要表現(xiàn)［17］，手術(shù)后受麻醉和手術(shù)打擊的影響加之本身的氣血不足，故其癥狀更加明顯。（4）嗜睡和脾腎陽(yáng)虛密切相關(guān)。《靈樞》中指出，“陽(yáng)氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目。”歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為嗜睡是陽(yáng)氣不足的重要表現(xiàn)［18］。

此次調(diào)查研究對(duì)患者圍手術(shù)期辨證治療和對(duì)癥處理有著指導(dǎo)意義。針對(duì)肝郁氣滯的患者，因其更容易出現(xiàn)焦慮狀態(tài)，故不僅要根據(jù)實(shí)際情況辨證施治，還可以預(yù)防性使用疏肝解郁之藥品、針灸調(diào)理［19］，或者加強(qiáng)精細(xì)化護(hù)理［20］等以緩解其焦慮狀態(tài)，達(dá)到中醫(yī)“治未病”的效果；針對(duì)氣血兩虧的患者，要清楚患者本身即有神疲乏力、氣短懶言的傾向，術(shù)后要積極給予補(bǔ)氣養(yǎng)血以促進(jìn)其恢復(fù)。

綜上，本次調(diào)查研究對(duì)腔鏡甲狀腺術(shù)后POFS患者的中醫(yī)證型及術(shù)后疲勞情況進(jìn)行分析，初步得出了腔鏡甲狀腺術(shù)后疲勞和中醫(yī)證型之間的關(guān)系，為甲狀腺腫瘤術(shù)后疲勞患者的中醫(yī)診治提供了參考，下一步將探討不同證型的患者圍手術(shù)期中醫(yī)診療的具體措施。但是出于證候分型尚無(wú)國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，地區(qū)差異、樣本量大小等原因，結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。