血管腔內治療致造影劑腎病的相關危險因素分析

羅長志，侯培勇，蘇奕明，許太福

(廣西醫科大學第四附屬醫院柳州市工人醫院血管外科，廣西 柳州 545005)

血管外科作為一個迅速發展的新興學科，伴隨著腔內器械不斷更新及腔內技術的日益進步，疾病的治療方式發生巨大變化，微創有效的腔內治療已成為學科最主要的治療手段之一。而腔內治療必不可少的帶來碘造影劑的大量使用；且隨著腔內治療在復雜病變及疾病的使用，造影劑的個人使用劑量明顯增多，造影劑相關的腎功能損傷也引起更多重視。本中心近年在治療中，腔內手術率達90%以上，現將腔內治療且資料完善的患者臨床數據收集分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月—2018年10月廣西醫科大學第四附屬醫院柳州市工人醫院血管外科行腔內治療的患者279例，男性177例；年齡15～88歲，中位年齡63歲；平均體重58.9 kg；術前合并糖尿病32例，高血壓94例，冠心病33例。靜脈血栓性疾病(venous thromboembolism，VTE，包括深靜脈血栓、肺動脈栓塞等)150例，主動脈疾病(aortic disease，AD，包括胸腹主動脈夾層/動脈瘤)67例，外周動脈疾病(peripheral artery disease，PAD，包括下肢動脈硬化閉塞癥、急性下肢動脈栓塞等)35例，其他疾病(包括出血性疾病、腫瘤介入栓塞疾病等)27例。造影劑類型：非等滲造影劑158例(碘海醇50 mL：17.5 g，國藥準字H10970327，揚子江藥業/碘佛醇 50 mL：33.9 g，國藥準字H20067896，江蘇恒瑞)、等滲造影劑121例(碘克沙醇100 mL：65.2 g，國藥準字H20103675,江蘇恒瑞)。造影劑用量50～700 mL。術前血肌酐 32～474 μmol/L。術前腎功能正常252例,代償期9例,失代償期 14例，衰竭期 4例。造影劑個人限量超量使用43例(15.4%)。所有患者住院期間均行腔內治療，其中VTE組150例，主要行下腔靜脈濾器安置+置管溶栓術和(或)球囊擴張/支架植入術；PAD組35例，主要行下肢動脈球囊擴張+支架植入和(或)置管溶栓術；AD組67例，行主動脈覆膜支架植入術；其他疾病組27例，主要行介入栓塞術。

1.2造影劑腎病納入標準 根據腔內治療前后腎功能變化分為造影劑腎病組和非造影劑腎病組。根據2011年歐洲泌尿生殖放射協會對造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)的定義[1]，本研究造影劑腎病組納入標準 ：①排除其他導致腎功能惡化的因素；②進行腔內治療術后，72 h內血清肌酐濃度增加≥25%或≥ 44. 2 μmol/L；③術前血肌酐值取腔內治療前最近的檢驗結果，術后肌酐值取腔內治療后72 h內數值最高者；④所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.3相關危險因素指標 二分類變量因素包括性別、合并癥(高血壓、冠心病、糖尿病，造影劑類型，個人造影劑限量超量使用；四分類變量因素包括主要診斷(即需進行腔內治療的主要疾病)分成VTE、AD、PAD和其他疾病。連續變量因素包括年齡、體重，造影劑用量,術前腎功能(血肌酐水平)。個人造影劑限量(記Vmax)計算方法[2]：Vmax=W×5/Cre(W指體重，kg；Cre術前血肌酐值，μmol/L)，其中W×5≤300。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。CIN獨立危險因素分析采用多因素逐步回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1CIN發病情況 279例行腔內治療的血管外科患者術后發生CIN 37例，發生率為13.3%；18例術后血肌酐≥177 μmol/L(即失代償期和衰竭期腎功能)，發生率為6.5%。3例患者術后需臨時血液透析治療，但無1例需長期血透；住院期間無因CIN死亡病例。

2.2單因素分析結果 2組性別、主要診斷、造影劑類型、造影劑劑量、術前肌酐及個人造影劑限量超量使用差異有統計學意義(P<0.05)；2組年齡、體重、合并癥差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 單因素分析結果Table 1 Results of univariate analysis

2.3多因素分析結果 通過Wald法逐步回歸分析，以造影劑腎病(是=0，否=1)為因變量，以性別(男性=0，女性=1)、主要診斷(VTE=0，AD=1，PAD=2，其分疾病=3)、造影劑類型(等滲=0，非等滲=1)、造影劑劑量(連續變量)、術前肌酐(連續變量)及個人造影劑限量超量使用(是=0，否=1)為自變量進行多因素回歸分析，結果顯示，個人造影劑限量超量使用是腔內治療造影劑腎病的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 多因素分析結果Table 2 Results of multivariate analysis

3 討 論

據統計，在醫院獲得性腎衰竭中，CIN是僅次于手術因素、低血壓的第三大常見原因，占11%；在造影劑相關的死亡事件中，造影劑相關腎衰竭或腎病是主要原因，其次是造影劑過敏[3]。CIN不僅影響原發病的治療效果，延長住院時間，在遠期隨訪中不良事件發生率也明顯高于非CIN患者。Sun等[4]對696例行經皮冠狀動脈介入治療患者進行了平均2.79年的遠期隨訪，發現并發CIN患者病死率高于非CIN患者，CIN是預示預后更差的獨立危險因素(HR=2.79)。Zlatanovic等[5]對546例急性肢體缺血進行腔內治療的患者進行隨訪分析，結果類似，CIN是預示預后更差的獨立危險因素(HR=2.6)。

鑒于CIN較高的發生率、較差的預后，在使用造影劑前識別CIN的易感人群和相關危險因素并針對性采取預防措施顯得尤為重要。心內科、放射科等專業對CIN進行了很多深入的研究[6-13]，提示高齡、合并高血壓、冠心病、糖尿病、基礎腎功能、造影劑用量及低滲造影劑等是CIN可能的相關危險因素。血管外科作為新興的進行腔內治療的專業，對于CIN的相關研究有限。本研究將研究的群體定位于進行腔內治療的血管外科患者，增加了主要診斷、個人造影劑限量超量使用等因素，旨在評估血管外科進行腔內治療時CIN的發生率、相關風險因素。

本研究結果顯示，CIN發生率為13%，與其他研究3%～20%發生率相仿[14-15]。2組年齡、體重、合并癥差異無統計學意義(P>0.05)；2組性別、主要診斷、造影劑類型、造影劑劑量、術前腎功能及個人造影劑限量超量使用差異有統計學意義(P<0.05)。男性患者CIN發生率為16.8%，明顯高于女性的6.9%，這與多數的研究結果不同[16-17]。進一步分析發現，男性下肢動脈疾病百分比較女性大、造影劑平均用量較女性多、術前腎功能較女性差，所以不排除性別是通過其他因素導致CIN發生率的差異，需更多病例甚至前瞻性研究進一步明確。造影劑的類型與CIN的關系目前仍有較大爭議。研究提示，等滲造影劑可減少CIN的發病率[18]，而也有研究提示等滲和非等滲造影劑CIN的發生率差異無統計學意義(P>0.05)[19]。本研究結果顯示，2組糖尿病、高血壓及冠心病等合并癥差異無統計學意義(P>0.05)，與經典認識不符，原因主要考慮為本研究病例數較少，且為回顧性分析，需要進一步大宗數據、前瞻性及多中心的研究。血管外科進行腔內治療的主要疾病有主動脈疾病、下肢動脈疾病和靜脈血栓性疾病，本研究將主要診斷納入研究因素，AD與PAD較VTE的CIN發生率明顯高，且差異有統計學意義，在對AD、PAD進行腔內治療時，應更加注意預防CIN的發生。

基礎腎功能與CIN的關系在多數研究結果[12,14]一致，均提示CIN發生率隨著術前血肌酐值的升高而增加。本研究以腔內治療最近的血肌酐值表示基礎腎功能，CIN組與非CIN組差異有統計學意義，CIN發生率隨著術前肌酐值的增高而升高。其中，術前血肌酐≥133 μmol/L患者25例中CIN 5例，發生率為20.0%；血肌酐<133 μmol/L 254例中CIN 30例發生率為11.8%。術前血肌酐代表腎功能代償能力，代償能力差者發生CIN的危險性更高。

研究表明，造影劑劑量與CIN明顯正相關，造影劑每增加100 mL，CIN發生率提高12%[19]。本研究結果顯示，CIN組造影劑平均用量212.1 mL，而非CIN組平均用量146.5 mL，差異有統計學意義。目前對于造影劑腎病機制研究[20]中，考慮造影劑主要通過腎臟血流動力學改變、滲透效應、黏滯度的影響、對腎小管上皮的直接細胞毒性作用等環節影響腎功能。隨著造影劑劑量在循環中增多，腎動脈血液和腎小管黏滯度增加，腎皮質缺血、腎小管堵塞或壞死發生率升高，這些均有可能造成腎功能的損傷。

個人造影劑限量是早期腎病專家提出的[2]，根據術前的腎功能和體重計算個人最大造影劑使用量。多因素回歸分析結果顯示，個人造影劑限量超量使用是CIN的獨立危險因素。這個因素將基礎腎功能和造影劑的劑量兩個因素融合成一個因素，具備更簡單、有效的預測價值。通過個體化計算個人最大的造影劑使用量，根據術中造影劑用量是否超過其最大用量，對于超量使用的患者CIN的發生率更高，應更積極予以預防性措施。

血管外科在腔內治療造影劑的用量與手術的難易程度、治療時間相關。隨著腔內治療在主動脈弓病變、累及內臟區域腹主動脈瘤/夾層、下肢靜脈血栓后遺癥/支架再狹窄、下肢動脈長端閉塞病變等治療困難疾病的應用，造影劑使用量也隨著顯著增多。本研究中43例超量使用造影劑的患者中，累及弓上分支病變的胸主動脈夾層/瘤7例，復雜瘤頸腹主動脈瘤6例，下肢動脈長段閉塞11例，下肢靜脈血栓后遺癥5例，支架再狹窄或閉塞14例。這些病例的共同特點是腔內治療方案復雜，需反復的造影指導治療，造影劑用量明顯高于常規腔內治療。對于這些目前腔內治療不可避免需要大量造影劑的患者，需要更積極并針對性預防CIN的發生。

腔內治療是血管外科學科發展的趨勢，造影劑的使用甚至大劑量使用不可避免。腔內治療前的仔細評估對預防CIN極其重要，并通過提高行業準入、增加熟練度，避免不必要增加造影劑用量等措施盡可能減少造影劑用量，特別盡量避免造影劑的超限量使用，以此減少CIN的發生。