特制加壓器在旋轉支撐接骨板治療脛骨后外側平臺骨折中的初步應用

陳宇峰，任 棟，姚雙權，耿林丹，盛 凱，王鵬程

(河北醫科大學第三醫院骨科創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室,河北 石家莊 050051)

脛骨后外側平臺骨折是指發生于脛骨平臺后外側象限累及關節面的骨折，占全部脛骨平臺骨折的7%～15%[1-2]。這種骨折多為膝關節在屈曲位受到軸向外翻暴力，股骨外髁撞擊后外側平臺所致，當所受暴力較大時常合并腓骨頭骨折、半月板和交叉韌帶損傷[3-5]。脛骨后外側平臺對膝關節屈曲狀態的穩定性具有重要作用，骨折后如不進行良好復位和穩定固定，術后易出現膝關節不穩、創傷性關節炎等并發癥[6]。傳統的手術入路有膝關節后外側入路、后內側入路和前外側入路。采用后外側或后內側入路時，可以直接分離暴露后外側平臺，直視下復位并于后方放置內固定物進行支撐固定，但上述兩種入路周圍解剖結構復雜，術中損傷神經血管的風險高,手術難度大[7-8]。而解剖結構相對簡單的前外側入路由于有腓骨的阻擋，在顯露后外側平臺骨折時較困難，傳統內固定效果不理想，雖然可以通過腓骨截骨來增加顯露，但同時也破壞了膝關節外側結構的穩定性[9-10]。目前對于脛骨后外側平臺骨折的治療，仍是臨床醫生所面臨的難題。王鵬程教授設計的新型旋轉支撐接骨板可經傳統前外側入路對脛骨后外側平臺骨折進行固定，術中損傷小且固定效果可靠，在一定程度上解決了傳統治療方法的弊端[11-12]。在使用這種新型接骨板進行手術時，通常需要手動推頂接骨板來完成骨折塊的加壓固定，對術者技術和經驗要求較高。為了簡化手術操作并達到更好的加壓固定效果，本研究設計制作了一種用于后外側骨折塊加壓固定的“特制加壓器”(圖1)以取代手動推頂加壓。使用“特制加壓器”結合“旋轉支撐接骨板”治療脛骨后外側平臺骨折1例,效果良好，現報告如下。

1 臨床資料

患者，男性，39歲，主因車禍傷致右膝關節疼痛、腫脹伴活動受限入院。專科查體示:右膝關節外側有明顯壓痛,膝關節屈曲活動受限,浮髕試驗陰性,側方應力試驗陽性,抽屜試驗陽性。術前CT檢查示(圖2)：右脛骨后外側平臺合并外側平臺骨折(SchatzkerⅡ型)。

本研究經醫院醫學倫理委員會批準。患者知情同意并簽署知情同意書。

患者麻醉后取仰臥位，屈膝30 °～40 °，下肢保持中立位。采用膝關節前外側入路，其切口起自外側膝關節平面以下約1 cm處，向前弧形越過脛骨外側結節，繼續向遠端延長約8 cm。切開皮膚及皮下組織，于腓側副韌帶前緣切開關節囊暴露半月板，繼續切開半月板下方的板脛韌帶以充分暴露外側脛骨平臺。為了便于持續暴露手術視野，用縫線將外側半月板、前外側副韌帶及切口邊緣組織縫至外上方皮膚；將股二頭肌腱、腘肌腱、腓側副韌帶等縫至后下方皮膚。首先進行外側平臺的復位，以復位的外側平臺關節面為參考，通過骨間膜卵圓裂孔，用微型骨撬沿脛骨平臺外側骨膜下剝離至后外側，向前上方頂托復位骨折塊。

然后放置旋轉支撐接骨板，直板部分置于脛骨外側，彎曲部分通過骨間膜上方裂孔延伸至后外側平臺骨折后方。首先置入接骨板直曲交界處滑動孔螺釘作為支點，然后將特制加壓器緊貼脛骨頂靠在接骨板下端前緣固定加壓方向，此時通過擰入頂推螺釘即可擠壓加壓器L形中空框架滑動，從而推壓接骨板遠端使后外側骨折塊進一步復位，完成加壓及固定(圖3)。透視見位置滿意后，再擰入2～3枚直板部分其他螺釘，即完成旋轉支撐接骨板的固定。然后采用“L”型接骨板固定合并的外側平臺骨折，切口內放置引流管，逐層縫合，加壓包扎，手術完成。術后X線檢查示:復位效果滿意，骨折對位對線可,關節面平整，無塌陷或移位(圖4)。術后切口未見感染跡象,患者術后3 d可扶拐不負重下地進行功能鍛煉。

圖1 特制加壓器圖2 術前膝關節CT示:后外側脛骨平臺骨折伴外側平臺骨折,骨折類型為 SchatzkerⅡ型

2 討 論

脛骨后外側平臺骨折由于骨折塊解剖位置深在、周圍解剖結構復雜，一直是臨床治療的難點。對于這種骨折類型，手術的目標是將關節面解剖復位并提供堅強固定，同時盡可能的減少術中損傷，從而更有利于患者早期的功能恢復，減少術后并發癥的發生[13-14]。新型旋轉支撐接骨板符合脛骨后外側平臺的解剖形態，其生物力學特性滿足臨床要求，術中損傷小且固定效果牢固可靠[11-12]。在臨床應用過程中，也取得了較好的臨床療效，值得進行推廣[15]。

為了簡化手術操作，同時獲得更穩定可靠的加壓固定效果，以便于進一步推廣應用。本研究設計制作了一種“特制加壓器”，用于后外側平臺骨折塊的加壓固定。相比于手動推頂加壓，其優勢在于：①可通過調整旋緊加壓器頂推螺釘的圈數來控制加壓力的大小，從而可以根據不同骨折情況選擇合適的加壓程度；②通過加壓器可產生遠大于手動推頂的壓力且能夠持續穩定維持，加壓固定效果更加可靠；③相較于手動推頂加壓，操作更簡單，單人即可完成，提高了手術效率且減少了透視次數。經初步臨床應用結果顯示,“特制加壓器”在旋轉支撐接骨板治療脛骨后外側平臺骨折時可以更簡便有效的完成骨折的加壓固定操作，方法可行，效果可靠。后續我們將對更多應用該方法的患者進行隨訪以進一步證實該方法的有效性。