基于容積-黏度吞咽測試的飲食稠度量化調節對腦卒中病人進食質量、營養風險的影響

腦卒中是神經內科常見病，是老年人多發病，嚴重影響病人生存質量與安全[1]。病人發病后由于血栓引起局部腦組織缺血、缺氧導致意識、肢體功能、言語、吞咽等功能障礙[2]。吞咽困難即是腦卒中病人溶栓后常見的嚴重并發癥之一，其發病率可達51%～73%[3]，極易導致病人水電解質紊亂、代謝紊亂、營養不良及誤吸等，不利于預后[4]。目前臨床對腦卒中病人吞咽功能障礙所致的誤吸、吸入性肺炎等的預防足夠重視，多通過飲食調節、變更體位、留置胃管鼻飼或腸外營養來改善此類情況的發生[5]。目前對飲食調節尚缺乏客觀的指導標準，而鼻胃管鼻飼及腸外營養無法長期應用，容積-黏度吞咽測試(V-VST)可明確病人吞咽狀態、適合的食物性狀及進食量，據此給予飲食干預對減少病人進食嗆咳、誤吸以及改善病人營養狀態具有積極作用。本研究探討基于V-VST的飲食稠度量化調節對腦卒中病人進食質量、營養風險的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2019年6月我院收治的104例腦卒中病人為研究對象。納入標準：符合《各類腦血管病診斷要點》關于腦卒中的診斷標準者[6]，經顱腦核磁共振成像(MRI)或CT檢查確診者；洼田飲水試驗[7]為Ⅱ級、Ⅲ級者；意識清楚、生命體征穩定者；病人或家屬知情同意。排除標準：合并咽喉局部病變、食管疾病等其他因素所致吞咽障礙者；近3個月內服用肌松劑、鎮靜劑等影響吞咽功能藥物治療史者；癌癥者；認知功能不全、視聽功能障礙或精神疾病者；合并嚴重心、肝、肺、腎等器質性疾病者；肺部感染者；治療依從性差，中途擅自放棄、中止或死亡者。按照隨機數字表法將104例病人分為觀察組和對照組，每組52例。觀察組男32例，女20例；年齡50～75(64.58±7.32)歲；病變部位：單側19例，雙側12例，多側12例，腦干9例；文化程度：小學及以下18例，初中及高中24例，專科及以上10例。對照組男30例，女22例；年齡50～75(63.89±7.57)歲；病變部位：單側21例，雙側11例，多側10例，腦干10例；文化程度：小學及以下16例，初中及高中25例，專科及以上11例。本研究經我院倫理委員會審核批準。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組病人給予常規護理，內容包括飲食宣教、體位干預、飲食指導，囑病人家屬給予病人低鹽、低脂、低糖、高蛋白軟食或半流食。觀察組在常規護理的基礎上給予基于V-VST的飲食稠度量化調節干預，具體如下。

1.2.1 V-VST試驗及結果判定 ①試驗飲食調配：V-VST食物性狀評估包括水樣、糖漿樣、蛋羹樣和布丁樣，稠度制劑選擇順凝寶，根據說明調配不同稠度的食物。②V-VST操作過程：在病人完全清晰的狀態下取端坐位或半坐臥位，檢測病人血氧飽和度，告知病人進食4種不同性質的食物，分為5 mL、10 mL和20 mL 3個劑量，告知病人喂食時將食物先含在嘴里，囑其吞咽后盡可能地一次吞下，喂食后詢問和檢查病人咽部有無殘留。③V-VST結果判定[8]：若病人進食過程中出現嗆咳、聲音改變以及血氧飽和度下降達3%即視為不安全吞咽狀態，停止試驗；若無上述癥狀存在唇部閉合、口腔殘留、分次吞咽以及咽部殘留情況則判定為有效性受損。

1.2.2 制訂飲食方案 根據病人V-VST試驗結果給予合適稠度的食物，其中糖漿樣食物以純乳制品、豆漿、無粒果汁等為主；蛋羹樣食物以各類米粥、蛋羹、豆腐腦等為主，布丁樣食物以水果泥、老酸奶、碎肉粥等為主。若病人V-VST試驗評估無安全及有效性受損則按照低鹽、低脂、低糖、高蛋白常規飲食；若V-VST試驗評估有安全性受損無有效性受損情況，則按照出現不安全吞咽狀態的上一級稠度進行飲食；若無安全性受損但存在有效性受損情況則在保證有效性的前提下選擇低稠度、高容積的液體，飲食過程中重視營養和水分的補給；若既有安全性受損又存在有效性受損則給予高容積(10～20 mL)糖漿稠度的飲食。

1.2.3 進食方法指導 首先對相關食物稠度內容進行宣教和普及。其次，對保留上肢功能的病人鼓勵其自主進食，并指導其進食前先吸氣，吞咽過程中注意閉氣，預防誤吸；對無法自主進食者則采用現場示范的方式指導家屬進行喂養，指導喂養速度宜緩慢，量適中，喂養過程中將食物放置病人舌中后部為宜，輕壓舌部以刺激病人吞咽，避免因進食過快引起誤吸。

1.2.4 社會心理支持 醫護人員每天進行心理評估及輔導，告知病人積極飲食和配合治療的重要意義，根據病人個人愛好給予適合的娛樂干預，鼓勵家屬與病人進行既往愉快經歷回憶，通過觀看既往視頻、相片等方式提高病人愉悅狀態，以提高病人對飲食及康復的重視。

1.3 觀察指標 ①進食質量評價：采用中文版簡易進食觀察量表-Ⅱ(CH-MEOF-Ⅱ)評估兩組病人干預前、干預1個月后進食質量，CH-MEOF-Ⅱ量表是由汪婷等[9]根據Westergren等修訂的MEOF-Ⅱ量表并結合我國國人文化習慣修訂而成，主要包括攝入、吞咽、精力/食欲3個維度合計9個條目進行評價，采用二分類計分，0分表示正常，1分表示困難，總分9分，得分越高進食質量越差，CH-MEOF-II的Cronbach′s α系數為0.865[9]。②營養風險評價：采用微型營養評定簡表(MNA-SF)和臨床相關指標評估病人營養狀態，MNA-SF主要包括體質指數、體重下降是否>1 kg、急性疾病或應激、臥床狀態、癡呆或抑郁、食欲下降或進食困難6個維度進行評價，總分14分，不足8分提示營養不良，8～11分提示存在潛在營養不良,12～14分正常，Cronbach′s α系數為0.711[10]。臨床相關指標包含三酰甘油(TG)、血清白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)水平，取兩組治療前后清晨靜脈血3 mL，采用全自動生化分析儀進行檢測。③誤吸、吸入性肺炎(AP)發生情況：依據誤吸的判定標準[11]和AP相關診斷標準[12]統計并比較兩組病人干預過程中誤吸和AP發生率。

2 結果

表1 兩組病人干預前、干預1個月進食質量CH-MEOF-Ⅱ評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預前、干預1個月營養狀態比較

表3 兩組病人護理期間誤吸及AP發生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 基于V-VST的飲食稠度量化調節可有效提高腦卒中病人進食質量 吞咽困難是腦卒中病人常見的并發癥之一，是與皮質延髓束系統功能損害所致假性球麻痹或延髓的顱神經損害所致真性球麻痹引起腦高級功能障礙[13]。病人口腔期和咽喉期肌群肌力運動協調性下降，口唇肌肉松弛，舌肌、軟腭肌肉及咀嚼肌無力，吞咽反射減弱或消失，造成病人口腔存食困難、咀嚼無力等情況，嚴重影響病人進食和營養狀態，不利于病人預后[14]，故積極開展飲食干預對腦卒中病人具有重要的作用和意義。現研究證實，V-VST在評價腦卒中病人進食安全性和有效性方面具有較高的臨床價值，對輔助選擇攝取食物最適合的一口量和黏稠度具有積極的指導作用[15]。本研究以V-VST為基礎對病人進行評估，在明確病人吞咽安全性和有效性的基礎上給予個性化的進食護理，結果發現，病人護理后食物攝入、吞咽以及精力/食欲等情況均得到改善，且觀察組病人進食質量提高程度更加顯著，與對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。考慮與V-VST能夠明確病人進食安全性和有效性，根據評估結果給予病人個性化的飲食調節，通過食物稠度、一口量、飲食速度及喂食放置位置的控制，提高病人食物攝入量，減少病人進食過程中的吞咽問題，積極鼓勵病人自主進食，即使無自主進食條件的病人喂食過程中重視輕壓病人舌部以刺激病人吞咽反射，并結合有效的心理干預提高病人吞咽功能的恢復和自我價值觀樹立，進而有效提高病人進食質量。

3.2 基于V-VST的飲食稠度量化調節可有效改善腦卒中病人營養狀態，降低營養風險 營養不良是影響腦卒中不良預后的重要因素之一[16]，而各種因素導致的進食困難是導致病人營養不良直接原因，常見因素包括食物性狀、神經肌肉條件、病人心理狀態等[17-19]。腦卒中病人支配舌、咽喉的神經肌肉功能受損較為常見，恢復過程較為緩慢，在這種情況下改善食物性狀、降低因不良心理狀態導致的自主性進食困難(如拒絕進食、厭食)對提高病人營養狀態具有積極的作用[20]。V-VST可明確病人最適宜的食物性狀與稠度，提高病人進食質量，并且通過多元化的飲食結構保證病人所需營養。此外，通過心理輔導和既往愉快經歷回顧獲得心理支持，改善病人消極情緒，病人進食得到保障其營養水平隨之提高。本研究結果顯示，護理干預后兩組病人MNA-SF、TG、ALB、TC水平均升高，提示護理對改善病人營養狀態有積極作用，但干預后觀察組病人MNA-SF、TG、ALB、TC水平均高于對照組，結果提示基于V-VST的飲食稠度量化調節更有利于改善腦卒中病人的營養狀態，降低營養風險。

3.3 基于V-VST的飲食稠度量化調節可有效降低誤吸和AP發生率 腦卒中病人由于腦部功能受損，神經及肌肉調節失衡，常導致會厭折返及聲門關閉不全，病人極易發生食物誤吸、逆流，長期如此增加AP的發生風險[21]。臨床為減少病人誤吸的發生，多指導以流質或半流質飲食為主，但隨著對腦卒中病人誤吸認識的不斷加深發現，并非所有的病人都適宜采用流質或半流質飲食，且對于神經、肌肉功能受損的病人稠度越小、流速過快和體積越大的食物可進一步增加病人誤吸的風險[22]。V-VST不僅能夠對病人吞咽的安全性和有效性進行準確的評估，并且能夠對病人適合的食物性狀進行指導，有效防止因食物性狀不當引起的誤吸，進而降低AP的發生。本研究結果顯示，觀察組病人誤吸及AP發生率低于對照組(P<0.05)，提示基于V-VST的飲食稠度量化調節更有利于減少腦卒中病人誤吸和AP的發生。