1例舌根癌腦轉移病人的護理

舌根癌在臨床上的發病率較低，Reddy等[1]研究了英格蘭從1985年到2006年舌根癌的發病率，其中男性發病率為6.7%，女性為6.5%。大多數舌根癌發生在65歲以上的人群[2]，40～69歲發病率最高[1]。由于舌根癌位置較隱蔽、不宜察覺，舌根部血液及淋巴循環較豐富，加之局部運動頻繁，容易發生淋巴結轉移[2]。晚期頭頸部腫瘤遠處轉移發生率為48.6%[3]，最常轉移的部位分別是肺(83.4%)、骨(31.1%)和肝(6.0%)[4]，腦轉移發生率僅有3.3%[5]。最容易發生腦轉移的原發腫瘤是肺癌、乳腺癌、胃腸道腫瘤[6]，臨床上舌根癌腦轉移極少見。Poddar等[7]報道了1例舌根癌放療后9年發生腦轉移的病人，國內尚未見相關報道。我院收治了1例舌根癌腦轉移的病人，行放療及靶向治療期間出現頭痛、惡心、嘔吐、骨髓抑制等并發癥，經醫護人員精心治療和護理，住院1個月后出院，出院3個月后復查病灶明顯縮小，現將護理總結如下。

1 病例介紹

病人，男，76歲。因“舌根癌術后粒子植入放射治療后2年，頭痛半月余”入院。病人2013年5月無意間發現左側頸部包塊，約雞蛋大小，無疼痛，未引起重視。2016年春節期間無明顯誘因出現飲食吞咽困難，語言不利，行腦部增強CT考慮為多發腔隙性腦梗死。給予抗血小板聚集、改善循環等對癥支持治療，但癥狀未明顯改善。2016年5月13日行頸部核磁共振成像(MRI)檢查示：①左側口咽旁間隙囊性占位；②雙側頸深部、頜下、頦下淋巴結腫大。鼻咽部MRI平掃示：喉咽前左側壁腫塊影，伴多發腫大淋巴結。鼻咽喉鏡檢查提示：舌根新生物(左)。2016年5月25日行頸外進路左咽旁間隙腫物摘除術+左腮腺淺葉腫物切除術+左頜下腺切除術+左舌根惡性腫物切除術+11、12、15、16、35、41、43復雜牙拔出術+根尖搔刮術+氣管切開術。術后病檢：(左咽側舌根頸部)癌在多形性腺瘤中(浸潤性癌)，癌侵及肌組織，惡性成分以涎腺導管癌和鱗狀細胞癌為主。術后行粒子植入放射治療。2017年復查未見腫瘤復發。2018年9月初病人無明顯誘因出現頭暈、頭痛，癥狀逐漸加重。行腦部MRI增強掃描：雙側額葉、右側顳葉、頂葉、小腦半球、腦橋左側多發大小不等結節狀、環形強化灶，較大者位于右側顳葉，大小約1.2 cm×1.0 cm，結合病史，考慮多發轉移瘤。肺部增強CT提示雙肺多發大小不等結節影，大者位于右肺上葉，大小約2.5 cm×1.9 cm，邊緣見多發淺分葉，結合病史考慮轉移瘤可能性大。全身骨掃描技術(ECT)示:右側顳骨骨質代謝異常活躍灶，考慮腫瘤骨轉移可能性大。后行全腦放療及左側腦轉移瘤立體定向放療。治療后病人頭痛癥狀較前好轉。病人高齡，雖然屬于全身轉移，但經過評估，無法耐受化療，后期口服甲磺酸阿帕替尼治療，3個月后復查腦MRI提示：右側頂葉皮質區見小環形輕度強化，形態同前；余腦實質未見明顯異常強化；肺部CT提示雙肺轉移瘤空洞形成。說明治療效果顯著。

2 護理

2.1 心理護理 病人一旦得知癌癥已多處轉移，會出現悲觀、絕望和恐懼心理，心理壓力增大，會對生活和治療失去信心。為此家屬與醫護人員協商,暫不將實情告知病人,讓病人有一個逐漸接受現實的過程。該病需行放療，因病人對放療的知識欠缺，容易產生恐懼,所以應耐心向病人及家屬講解有關放療知識,使病人正確對待放療產生的不良反應。

2.2 預防跌倒 病人年齡較大，基礎疾病較多，走路步履不穩,肢體搖晃。因此,住院期間預防發生跌倒十分重要。首先要對病人跌倒危險因素進行評估，告知病人及家屬評估結果，并對此采取相應的措施,對病人提供個體化護理。如廁、洗澡離床活動時需家屬及陪護的攙扶，去放療時最好拄拐杖；家屬及陪護人員外出須告知護士,此階段護士應加強巡視,上好床欄，指導病人使用呼叫鈴，主動關心病人,滿足其需求。同時要保持地面清潔、干燥,指導病人穿防滑鞋。

2.3 放療前護理 放療前向病人及家屬詳細講解照射部位，治療過程中可能出現的不良反應及注意事項。照射前盡量剃光頭，做好病人放療前的指導工作。

2.4 放療期間的護理

2.4.1 飲食護理 放療可能影響病人食欲，出現食欲缺乏等不良反應。鼓勵病人進食高蛋白、高熱量、高維生素，清淡且易消化的食物,多食用新鮮蔬菜和水果。少食多餐，多飲水。避免食用油膩和辛辣刺激性食物。對因為放療引起的放射性腦水腫，出現惡心、嘔吐的病人對其進行靜脈補液。

2.4.2 皮膚護理 放療會損傷病人皮膚表面的組織細胞,可能出現皮膚潰瘍、瘙癢、放射性皮炎等癥狀。因此，放療野皮膚應保持清潔、干燥,不搔抓及熱敷；告知病人用柔軟毛巾和溫水清洗；禁止用刺激性的洗滌、護膚用品以及碘酒、酒精等刺激性藥物。外出時戴布帽防止日光照射。

2.5 并發癥護理

2.5.1 顱內壓增高的護理 放療易造成放射性腦水腫，引起顱內壓增高出現頭痛。因此，放療期間需要密切監測病人生命體征、意識、瞳孔變化、語言及肢體情況，注意詢問有無頭痛，有無視力改變等顱內壓增高的表現。出現顱內壓增高應遵醫囑服用止痛藥，及時靜脈輸注甘露醇、地塞米松等脫水藥，并做好病人及家屬的安慰工作。

2.5.2 骨髓抑制的護理 病人放療期間可出現不同程度的骨髓抑制,表現為白細胞、中性粒細胞、單核細胞、血小板、血紅蛋白不同程度的下降。治療過程中每周定期復查血常規。當白細胞、單核細胞絕對值、血小板降至正常值以下并處于下降趨勢時，提醒醫生，必要時暫停放療，遵醫囑予以粒細胞刺激因子皮下注射,動態觀察病人血常規的變化。

2.6 服用甲磺酸阿帕替尼的護理 服用甲磺酸阿帕替尼過程中發生的不良反應主要包括血壓升高、蛋白尿、胃腸道反應、骨髓抑制、手足綜合征、口腔潰瘍、出血等[8]。不良反應多發生在服藥期間,此階段應采取積極有效的對癥治療及護理措施。

2.6.1 高血壓 病人口服甲磺酸阿帕替尼后出現頭痛、頭暈等不適，出現繼發性高血壓或原發性高血壓加重,一般在口服甲磺酸阿帕替尼2周左右發生[9]。治療期間應注意監測血壓，并記錄血壓變化，詢問病人有無頭暈、嘔吐等癥狀。病人在用藥后每天3次自我監測，若血壓較高囑其按醫囑服用降壓藥物,根據血壓波動情況隨時調整用量,不可自行加減用量或停藥。若血壓持續升高或降低不明顯,根據醫囑降低藥物劑量。

2.6.2 蛋白尿 蛋白尿一般在服藥后3周左右發生。囑病人服藥期間前2個月每隔2周檢測1次尿常規，之后每個月檢測1次。若尿常規檢查出現尿蛋白告知醫生進行相應的處理。

2.6.3 出血 病人服藥期間應隨時觀察自己身體是否有明顯的出血點,有無血尿、黑便、咳血、鼻腔及牙齦出血等。每周復查血常規及凝血功能,一旦有出血跡象應及時停藥，立即就醫。

2.6.4 手足綜合征 囑病人在服藥期間保持皮膚濕潤,適當在皮膚上涂凡士林軟膏；避免手掌和足底機械性損傷和摩擦；避免行較重的體力勞動和強烈的運動。手足避免接觸高熱和直接日曬,可適當使用防曬霜。局部皮膚出現水皰后要防止水皰破裂，應用抗生素預防感染；若水皰已破裂,要給予局部清潔換藥,直至創面愈合[10]。

2.6.5 其他反應 ①消化道反應：病人在用藥過程中可能出現惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等消化道反應，必要時遵醫囑使用止吐藥、止瀉藥、通便藥。②口腔潰瘍：癌癥病人身體調節能力較差，靶向治療在一定程度上可降低口腔黏膜再生能力,導致口腔潰瘍的發生。因此，病人服藥期間需注意口腔衛生，餐后漱口、刷牙時避免損傷口腔黏膜。對疼痛不能進食者可選用2%利多卡因含漱。③心臟毒性：有心臟病病史者需慎用該藥,服藥期間嚴密監測心電圖和心臟彩超。④肝臟毒性:復查肝功能可出現一過性轉氨酶升高或總膽紅素升高,應每隔2周復查肝功能，遵醫囑服用護肝降酶的藥物。

2.7 出院指導 病人舌根癌全身轉移，雖然治療結束后暫時控制了病情,但遠期預后不良,所以與病人家屬積極進行溝通，告知疾病的不良后果，讓家屬提前做好心理準備。出院后病人要繼續遵醫囑口服甲磺酸阿帕替尼，定期監測血壓，隨時復查血常規、肝腎功能、凝血功能、尿常規、心電圖等相關指標。若出現不適，檢測指標有異常及時就診。

3 討論

近年來舌根癌發病率逐漸升高[11]。雖然治療手段不斷改進,但腫瘤晚期病人疾病控制率和生存率無明顯提高。既往研究認為舌根癌發病的主要危險因素為煙草和酒精，但近十幾年的研究表明,人乳頭瘤病毒(HPV)感染已經超過煙草和酒精成為歐美國家舌根癌發病的主要危險因素。研究報道丹麥舌根鱗狀細胞癌病人HPV感染率高達51.4%(210例)[12]。中國香港舌根鱗狀細胞癌HPV陽性率為18.3%,但內地未檢測出HPV陽性病人[13]。因此，目前煙草和酒精仍為中國舌根癌發病的主要危險因素，除吸煙和飲酒外,年齡、分期、HPV感染均影響病人預后[14]。

研究表明幾乎所有頭頸部腫瘤遠處轉移都與肺有關[15],腦轉移的出現經常發生在肺轉移之后[6]。88%的病人有多發性腦轉移，82%的病人有顱外轉移，94%的病人有神經系統癥狀，發生腦轉移間隔期的中位數是15個月[16]。本例病案中病人在治療23個月后發生腦轉移。遠處轉移后的總生存期為42.7個月[3]。生存期預測因素包括無其他顱外疾病，年齡不超過60歲，行放射治療后[17]，較高的體能狀態(ECOG)評分等[18]。頭頸部腫瘤發生浸潤性病變或局部晚期的病人發生腦轉移的可能性大。其中超過一半的腦轉移是與HPV感染相關的[19]。單因素分析中T分期和N分期以及病理分級是腦轉移顯著相關的危險因素[20]。頭頸部腫瘤發生腦轉移的機制可能是腫瘤通過血管和神經逆行到顱內[5]。

舌根癌腦轉移后預后較差，在大多數情況下是純粹的姑息性治療。若轉移到肺，可以通過手術切除病灶來長期控制疾病；放療對于骨轉移有一定作用；腦轉移瘤的治療主要靠全腦放療；化療對舌根癌腦轉移后的治療意義不大。基于基因表達異常或阻斷細胞表面受體這兩種方式抑制腫瘤血管生成有可能為舌根癌腦轉移提供一種新的治療方式[21]。甲磺酸阿帕替尼能為舌根癌腦轉移病人帶來明顯的生存獲益，顯著延長病人的生存時間。在服藥期間重視靶向藥物的不良反應，并給予相應的護理干預,保證藥物療效發揮,可為今后的臨床護理提供經驗。