應用國際齲病檢查和評估系統評價兩種氟化物預防乳牙齲齒的效果

張冰潔， 鄭榮煥， 蘭仕亮， 林 挺

齲病是兒童常見病、多發病，會造成兒童咀嚼功能降低，引起消化系統紊亂等全身疾病，還會造成疼痛，給兒童及家長造成困擾。隨著生活水平提高，乳牙齲的防治工作越來越得到重視，不同氟化物的防齲效果也倍受國內外研究關注。在傳統的口腔流行病學調查中，常采用世界衛生組織(world health organization，WHO)齲病檢測方法對齲病進行檢測，這種檢測方法存在假陰性。近年來，一種新的檢測方法——國際齲病檢查和評估系統(international caries detection and assessment system，ICDAS)問世，提高了早期齲、可疑齲的診斷準確率。本研究旨在應用ICDAS評價氟化鈉護齒劑和氟化泡沫預防兒童乳牙齲的效果。

1 對象與方法

1.1對象 采用整群隨機抽樣的方法在福建省三明市隨機抽取4所幼兒園兒童共389例，分為氟化鈉護齒劑組和氟化泡沫組，其中氟化鈉護齒劑組196例，男童112例，女童84例；氟化泡沫組193例，男童117例，女童76例。納入標準：3～4歲且乳牙列完整的兒童，在福建省至少生活半年以上者。排除標準：口腔黏膜疾病、潰瘍性齦炎患者；對氟化物過敏者；支氣管哮喘患者；氟牙癥患者。本研究經福建醫科大學附屬口腔醫院生物醫學研究倫理審查委員會批準(審批號：[2017]福醫口倫理審字第(59)號)，受檢兒童及家長均知情同意并簽署知情同意書。

1.2材料及器械 2.26%氟化鈉護齒劑(美國高露潔棕欖有限公司)；1.23%氟化泡沫(北京鑫源恒信醫療器械有限公司)；口鏡(041-2303，上海康橋公司)；社區牙周指數(community periodontal index，CPI)探針(002-0309，上海康橋公司)。

1.3方法

1.3.1檢查 齲病的檢查標準采用ICDAS指數的齲齒診斷標準。診斷編碼0代表完好無損；1代表早期的可見性改變；2代表明顯的可見性改變；3代表局限性的釉質崩解；4代表潛在的牙本質陰影；5代表明顯的齲壞；6代表廣泛的齲壞。在第1次干預前和最后1次干預后半年分別進行基線和終線檢查。根據ICDAS系統的定義，本研究采取D1-6標準，即定義1級以上記錄為齲病[1]。

1.3.2干預

1.3.2.1氟化鈉護齒劑組 干燥牙面后，用小毛刷蘸取氟化鈉護齒劑，涂抹于每個牙齒表面。

1.3.2.2氟化泡沫組 使用一次性軟塑托盤，將氟化泡沫灌注一次性軟塑托盤四分之一高度，干燥牙齒表面，將托盤放置在兒童口中，用牙齒咬住托盤4 min后取出托盤，吐出剩余的氟化泡沫。所有干預的兒童應在操作前徹底清潔牙齒，操作后囑兒童30 min 內勿進食或飲水。每半年進行1次干預，共干預4次。

1.3.3記錄 完整記錄患兒的乳牙齲齲病情況、不良反應和配合情況，配合情況以Venham臨床焦慮及合作行為級別評定量表進行評價分級：非常配合(患兒接受干預自如)；較配合(患兒在接受干預時不自在，但能較順利的完成干預)；配合一般(患兒在干預過程中表現出緊張，完成干預不順利)；配合較差(患兒完成干預較為勉強，干預過程不完整)；不配合(患兒在干預過程中表現出恐懼，無法配合完成干預)[2]。

1.3.4質量控制 在研究開始前由1位經驗豐富的口腔流行病學專家進行培訓，統一標準。掌握兒童乳牙齲病的診斷標準、鑒別診斷。檢查者與流行病學專家進行評級校對，并進行標準一致性試驗，Kappa值在0.85以上。對記錄員也同樣集中培訓，統一標準[3]。數據采用雙核查雙錄的方式(錄至EPI軟件)。

1.4統計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，患齲率的比較采用χ2檢驗，兩組間均數比較采用t檢驗。等級資料的比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1均衡性比較 干預前兩組兒童的患齲率及齲均比較，差別均無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組兒童干預前齲病狀況比較Tab.1 The caries status between two groups of children in baseline

2.2兩種氟化物干預效果比較 干預后，氟化泡沫組的患齲率、齲均數、齲發病率、新發齲均均高于氟化鈉護齒劑組，差別有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組兒童干預后齲病狀況比較Tab.2 The caries status between two groups of children after two years

兩組兒童符合ICDAS指數的牙數比較，結果顯示干預前兩組齲病情況差別無統計學意義(Z=-1.385，P=0.166)；干預后氟化泡沫組乳牙齲的嚴重情況高于氟化鈉護齒劑組(Z=-4.49，P<0.01，表3)。

表3 干預前、后兩組兒童符合ICDAS指數的牙數比較Tab.3 The number of each ICDAS codes between two groups of children

2.3兒童配合度情況比較 干預中兩組兒童配合度情況比較，差別無統計學意義(P>0.05，表4)。干預過程中均無不良反應發生。

表4 兩組兒童配合度情況比較Tab.4 The degree of adaptability between two groups of children

3 討 論

WHO齲病檢測法已在國際上流行多年，其影響力深遠，仍是目前使用最廣泛的齲病檢測方法。但WHO齲病檢測法已被證實存在局限性，如只能檢測形成齲洞的活動性齲病。Menders等[4]認為，僅有ICDAS指數3以上的齲與WHO的齲病檢測方法有顯著相關性，證實了WHO齲病檢測方法僅對成洞的齲病敏感。雖然改良WHO齲病檢測方法針對此問題改進后，可以檢測出未形成齲洞的活動性齲病，但仍不能檢測出未形成齲洞的非活動齲。孫鵬等[5]比較ICDAS系統和WHO齲病檢測方法的檢出率，發現ICDAS對齲病的檢出率高達86.1%，遠高于WHO齲病檢測法的50.2%。WHO齲病檢測法難以檢測出早期齲、可疑齲，容易造成漏診，增高了齲病診斷的假陰性，不利于早期發現乳牙齲[6]。而ICDAS系統則彌補了這一缺陷，同時能檢測齲病的發生、發展過程[7]，較WHO齲病檢測法更符合“三級預防”的理念。因此，本研究采用ICDAS的齲病檢測方法中D1-6的診斷標準，將未形成齲洞的釉質齲也明確診斷，可以更敏銳地發現齲病的早期齲，減少齲病診斷的假陰性。

半個多世紀以來，局部用氟的防齲效果已經得到證實，且不受氟化物接觸史的影響[8]。目前，局部用氟的制劑種類繁多，各有優缺點。哪種形式的氟化物能能取得最好的效果，一直是學術界爭議的話題。

本研究中，采用國際齲病檢查和評估系統比較干預后兩組的齲病狀況，氟化泡沫組的齲均、患齲率、發病率、新發齲均及齲病嚴重程度均高于氟化鈉護齒劑組，說明氟化鈉護齒劑在減緩齲病的進展、預防新發齲中的效果優于氟化泡沫。原因可能是：(1)氟化鈉護齒劑的主要有效成分為5%的氟化鈉，氟離子濃度為2.26%；氟化泡沫的主要成分是氟離子濃度為0.23%的酸性氟磷酸鹽，有效氟濃度不如氟化鈉護齒劑。(2)氟化鈉護齒劑在接觸唾液后立即固化，可以緩慢、持續釋放氟離子，抑制釉質脫礦，促進再礦化[9]。而氟化泡沫可能在漱口后即被沖去，氟離子停留在牙面的時間不如氟化鈉護齒劑。馮汝舟等[10]對幾種氟化物濃度的變化進行研究，發現氟化鈉制劑較其他類型的氟制劑釋放緩慢，清除速率較慢，有明顯緩釋氟的作用。(3)氟化泡沫制劑較氟化鈉護齒劑更容易對幼兒造成咽部敏感，幼兒更難以堅持規定的全程時間，氟化泡沫停留在牙面的時間和有效濃度均不如氟化鈉護齒劑。除此之外，也不能忽視其他因素對氟化物作用的影響。盧展民[11]認為，局部使用氟化物的效果與多種因素有關，比如基線患齲率高的患者接受氟化物后的防齲效果越好；局部用氟僅對平滑面的齲有預防效果，對牙本質的作用不如牙釉質，故對中齲和深齲的作用甚微；氟化物未能有效地進入齲洞深層[12-14]。但氟化物并不能完全消除乳牙齲的發生，只能控制齲病的發病率，而且乳牙齲還和刷牙頻率、飲食等因素相關，這些因素的影響尚需在后續的研究中進一步證實。

由于臨床上氟化物的受眾人群主要是兒童，所以氟化物的安全性和使用體驗至關重要。氟化鈉護齒劑較氟化泡沫操作安全、易取得幼兒的配合，氟化泡沫易產生異物感，部分咽部敏感的患兒容易產生嘔吐等不良反應。本研究中，兩組氟化物的干預在兒童配合度上的差別無統計學意義，但配合度只是針對幼兒主觀的一種研究。氟化鈉護齒劑用量少，遇到唾液立即固化，不易因吞咽引起氟中毒。有研究表明，使用氟化鈉護齒劑后，血漿內氟離子濃度幾乎等于含氟牙膏或者含氟漱口水[15]。氟化鈉護齒劑在體內無遠期氟蓄積,較氟化泡沫安全性更高[16]。而氟化泡沫易引起惡心等不良反應，尤其在幼兒中，存在因吞咽引起氟中毒的風險[17]。在實際操作過程中，發現有部分兒童在使用氟化泡沫制劑時因吞咽出現嘔吐等現象。在一項對1 053例兒童進行氟化泡沫的研究中，有67例出現吞咽氟化泡沫的情況，與本研究的情況類似[18]。

綜上所述，氟化鈉護齒劑對預防乳牙齲的效果較氟化泡沫好，且安全性及使用體驗優于氟化泡沫，比較適用于臨床。