多學科協作診療在炎癥性腸病患者診治中的應用

劉益娟， 戴起寶， 王 密， 鄭賢應， 劉新秀， 王承黨

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)是一種病因尚不明確的慢性、非特異性腸道炎癥性疾病。近年來，我國IBD的發病率逐年增加，已成為腸道潰瘍的重要病因。臨床醫生對IBD的認知也不斷提升。但鑒于IBD病變復雜、缺乏診斷的金標準，且病程遷延不愈，常出現梗阻、瘺管、出血等并發癥，診治仍面臨著嚴峻的考驗。由于目前綜合醫院分科不斷細化，各學科間缺乏有效的協作，常常導致患者奔波于各學科之間，乃至不同醫院之間，給患者及家屬造成不便，也導致重復檢查造成醫療資源浪費，增加患者的經濟負擔，同時延誤診治時機。在此現狀下，IBD的多學科協作診療(muhidisciplinary team，MDT)便孕育而生。本研究回顧性分析2020年1-6月筆者醫院消化內科啟動MDT流程診治的腸道潰瘍性病變患者的病例資料73例，探討綜合醫院MDT模式對IBD患者診治的效果。

1 臨床資料

1.1對象 73例中，男性52例，女性21例，就診年齡(32.44±11.16)歲(14～63歲)，發病年齡(28.96±10.63)歲(6～53歲)。納入標準：(1)不明原因的腸道潰瘍患者。(2)IBD診斷明確，但治療效果不理想或者出現藥物不耐受的患者。(3)IBD診斷明確，治療過程中出現嚴重并發癥或合并癥的患者。

1.2方法

1.2.1MDT會診流程 筆者醫院消化內科門診腸道潰瘍性疾病MDT團隊由消化內科、胃腸外科、超聲影像科、病理科、放射科等科室專家組成。當患者符合納入標準時，由收治醫師聯系團隊秘書，由秘書全程負責組織專家進行討論，協助制定最有效的治療方案。具體流程如下：接診醫師遇到需要門診MDT的患者→與秘書聯系→整理MDT會診清單，整理病史資料(若材料嚴重不足，需先補充再考慮討論)→告知費用、簽署同意書、確定會診時間→發送申請，聯系門診部護士，審核申請→每周一在MDT群里發送擬每周三下午行MDT會診的病例資料，需影像科、病理科、超聲科、外科醫生提前復習患者資料→與患者聯系是否收到醫院MDT會診信息→周三下午會診，專題講座→扣費、會診、會診后打印報告、聯系后續治療方案、詢問滿意度。于MDT開展3個月后針對轉外科手術的患者進行再次回顧、討論，對具體病例復習術前病史、影像、超聲、病理資料，結合術中探查情況和術后病理結果，進一步提升團隊的臨床診治水平和科研思路。

1.2.2收集資料 包括患者的一般資料[性別、年齡、病史(腹痛、腹瀉、血便、便秘、發熱、體質量下降、腹部包塊、肛周病變)]；就診的醫院及科室數目、發病到MDT討論的時間、MDT前累積費用；經MDT討論后的診斷、去向、隨訪效果、患者滿意度及MDT參與人員的滿意度；MDT的輻射人群。

1.4結果

1.4.1一般資料 發生腹痛、腹瀉、血便、便秘、發熱、體質量下降、腹部包塊、肛周病變等癥狀的患者分別有54例(73.97%)，49例(67.12%)，23例(31.51%)，3例(4.11%)，14例(19.18%)，28例(38.36%)，10例(13.7%)，16例(21.92%)。

1.4.2MDT前的診治情況 MDT前患者就診的醫院數目為(2.66±1.00)家(1～7家)；就診的科室數目為(3.04±1.21)個(1～8個)；發病到MDT討論的時間跨度為(40.97±46.51)個月(1～228個月)；MDT前累積費用(49 443.7±73 973.85)元(5 000～400 000元)。

1.4.3MDT討論后的診斷、去向、隨訪效果以及患者和參與人員的滿意度 經MDT討論后，診斷為克羅恩病、潰瘍性結腸炎、腸結核的病例分別為42例(57.53%)，8例(10.96%)，4例(5.48%)，其他19例(26.03%)。MDT后采用內科藥物治療64例(87.67%)，外科手術干預8例(10.96%)；治療后，好轉72例(98.63%)，僅1例(1.37%)無變化。患者滿意度及MDT參與人員的滿意度均為100%(73/73)。

1.4.4輻射人群 福建省內71例，其中福州18例、泉州10例、廈門9例、莆田8例、三明8例、漳州7例、南平5例、寧德4例、龍巖2例；福建省外2例，其中湖北省1例、江西省1例。

1.5典型病例 患者，女，48歲，以“反復腹痛、排便異常19 a余”為主訴就診。19 a前于外院行“右半結腸切除術”，術后因反復腸梗阻外院行2次內鏡下吻合口狹窄擴展術及1次“腸粘連松解+右半結腸切除+部分回腸切除術”，平素不規則治療，診斷不明。1個月前于筆者醫院進行相關檢查，腸鏡示可見吻合口潰瘍；MRE示下腹部小腸腸壁增厚并強化，腸腔內異常軟組織影，與子宮分界不清，占位性病變不能除外，腸系膜根部多發淋巴結；胃腸道彩超示回腸固有肌層極低回聲結節(占位性病變？)、子宮多發腫物(多發性子宮肌瘤伴部分變性？部分為漿膜下肌瘤？)。經MDT討論后，考慮診斷：腸潰瘍(傾向克羅恩病)，腹腔腫瘤(子宮來源？小腸來源？)。因影像科及超聲科均提示腹、盆腔腫物及腸段狹窄，有手術指征，建議婦產科及外科聯合討論手術方式。后經手術證實，腫物來源于子宮，與腸壁關系密切，術后病理提示符合克羅恩病改變，子宮多發肌瘤。經生物制劑誘導治療，隨訪至今，目前一般情況良好。

2 討 論

MDT源于20世紀90年代，指臨床多學科工作團隊，針對某一疾病進行的臨床討論，有計劃地為患者制定出規范化、個體化的最佳治療方案的一種診療措施[1]。目前比較成熟的是腫瘤模式的MDT。在歐美國家，MDT已成常態，是無可替代的診療模式，而且已成為腫瘤治療的主流趨勢，如英國1994-2004年以MDT模式進行腫瘤診治的患者比例由20%上升至80%以上[2]。

研究證實，經MDT診療的IBD患者，診療過程更成功、醫療費用更少[3-4]。近年來，我國IBD發病率逐年升高，已成為腸道潰瘍的主要病因之一[5]。從疾病因素看，IBD診斷困難，目前仍缺乏金標準，需要結合臨床病史、檢驗、內鏡、影像、超聲、病理甚至外科干預等綜合分析診斷，且因病程長、病變復雜，常合并腸瘺、腸梗阻、消化道大出血等并發癥，治療棘手，單個學科無法完成疾病的診治過程[6-9]。從社會因素看，一方面，不同級別醫院的醫生對該疾病的認識程度存在差異，可能導致診斷和治療的差異；另一方面，雖然大型綜合性醫院總體實力強大，但分科細化，各學科之間缺乏有效的協作，導致患者奔波于不同醫院或同一醫院不同學科，造成不便；重復檢查也造成醫療資源浪費、增加經濟負擔，最終延誤診治時間，使患者難以在有效的時間里得到最合理、最系統的診療[10]。從筆者所在科室進行IBD-MDT (2019年12月-2020年6月)的資料也可以進一步說明上述問題，在惡性腫瘤的MDT診療模式的啟示下，國內少數IBD中心也逐漸開展IBD-MDT。但目前以IBD為中心的MDT團隊仍然較少，且尚未形成統一的診療流程和診療模式[11]。

結合IBD的疾病特點，IBD-MDT團隊應包括消化內科、內鏡中心、超聲科、放射科、病理科、外科，甚至營養科、心理科、藥學部等。MDT的組織需要有牽頭人、參與專家、協調員等，團隊成員需具備豐富的臨床經驗，制定完善的工作制度，確定固定的討論時間及參與人員[12]。筆者醫院結合本院實際情況，制定MDT討論流程，經過半年的MDT，取得了一定的成果。經MDT討論后，100%患者明確診斷，隨訪至今，病情好轉率達98.63%，患者滿意度及MDT參與人員滿意度均達100%。同時，在實施過程中摒棄了傳統的單學科治療模式、廢除傳統就醫模式、打破“約號3個月，看病3分鐘”的局面等行業痛點。

MDT開展3個月后，針對外科干預的典型病例進行再次回顧、討論，進一步提升團隊的臨床診治水平和由此激發的科研思路。如本研究中所提及的典型病例，通過回顧性討論，超聲科、放射科、病理科聯合設計了一項關于腸道纖維性狹窄的課題設想，拓寬了科研思路。

IBD-MDT實施過程中，筆者認為IBD-MDT可帶來多方面的獲益。(1)患者：以“患者需求”為導向，更符合“生物-心理-社會”的醫學模式，提高了患者就醫滿意度。(2)醫院：提高醫院的聲譽和名氣，吸引更多有需求的患者，一定程度上緩解醫患矛盾，較好解決綜合醫院“專”與“全”的矛盾，合理配置醫療資源。(3)團隊：每次MDT前開展專題小講座，提升團隊水平，總結病例特點，撰寫個案報道，整合資料，開拓科研思路；管理層面可整合醫療資源，避免治療不足或過度治療，避免重復診療和無效治療，節約時間、經濟成本[10]；培養專科人才、建設高水平團隊。醫院可整合各學科專業技術的團隊優勢，為患者量身定做診療方案，提供專業化、精準化、個體化規范化服務，提供全程、全方位的“一站式”診療服務[13]。

當前，我國IBD-MDT初見成效，但尚存不足。目前IBD-MDT的開展僅限于大的醫療中心，存在地區發展不均衡現象，且多數情況下流于形式，并沒有真正意義上的實施；部分醫院激勵機制不足、硬件措施未能及時完善，均可能成為制約MDT發展的因素。盡管國外的IBD-MDT模式較成熟，但鑒于國情、醫保政策、患者經濟情況不同等多方面因素，國內IBD-MDT模式的實施仍需建立相關的標準流程，加強專業人員培訓，提升團隊水平。本文為回顧性研究，缺乏對照組數據，需設計臨床對照試驗。同時，在實施過程中應總結經驗，進一步完善流程。