動脈粥樣硬化致主髂動脈閉塞行腔內介入治療的效果分析*

劉 洋，何春水，張麗峰，王 科，王奇奇，張宏偉

(1.成都中醫藥大學附屬醫院血管外科 610039；2.四川省資陽市第一人民醫院腫瘤科 641300)

主髂動脈閉塞的主要病因為動脈粥樣硬化，早期癥狀表現為股動脈搏動消失，間歇性跛行及陽痿，可引發遠端肢體壞疽，增加致殘率及病死率，直接影響患者的日常生活及機體健康[1-3]。目前臨床治療方式較多，既往多選擇人工血管搭橋，其療效確切，但手術創傷較大，患者恢復時間長，部分患者可能無法耐受[4-6]。隨著醫療水平不斷完善，腔內介入治療被廣泛使用，并取得了肯定的療效。本研究對成都中醫藥大學附屬醫院血管外科收治的主髂動脈閉塞患者采用腔內介入和人工血管搭橋手術治療進行比較，并分析兩種方式的優缺點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月至2018年3月成都中醫藥大學附屬醫院血管外科收治的動脈粥樣硬化致主髂動脈閉塞患者68例。納入標準[7]：(1)患者基礎信息齊全，中途未退出試驗者；(2)疾病均符合臨床診斷標準，并經過CT等影像學檢查確診；(3)患者及家屬均完全知情同意并簽訂知情書。剔除標準：(1)存在精神方面疾病；(2)妊娠或者哺乳期婦女；(3)經檢查顯示器官功能異常、血液疾病、惡性腫瘤、肝腎疾病。根據治療方法不同將68例患者分為兩組，將其中接受腔內介入治療的34例患者作為觀察組，接受人工血管搭橋治療的34例患者作為對照組。觀察組中男20例，女14例；年齡44～80歲，平均(63.48±2.47)歲；病程1～8年，平均(5.44±1.03)年。對照組中男21例，女13例；年齡45～80歲，平均(63.77±2.36)歲；病程1～9年，平均(5.96±1.08)年。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1觀察組治療方法

患者采用局部麻醉，遵照病變位置、閉塞程度選擇合適的穿刺方式，仔細檢查患者是否存在血栓，一旦發生血栓，應按照血栓的位置及累積狀況選擇合適的溶栓導管，放在血栓內實施溶栓治療。隨后給予導絲開通技術：(1)順行開通法中選擇肱動脈入路，針對雙髂病變或單側髂動脈病變無法顯示開口者，利用導絲經過其閉塞段血管，進入流出道真腔后，提供常規球囊及支架成形術。(2)逆行開通法中選擇雙側股動脈逆行穿刺，必要時還可利用血管超聲進行準確定位。當導絲進入閉塞段后，未進入內膜下或者遠端造影證實處于真腔中，針對閉塞段實施球囊擴張技術，然后提供雙髂動脈對吻技術。(3)最后雙向開通法適用于病情復雜的Ⅲ型病變或者近腎動脈的主髂動脈閉塞，選擇順行、逆行雙向聯合方式，其中應防止導絲導管進入內膜下造成近端重要側支血管受損，一旦發現肱動脈經過穿刺后導絲導管進入內膜，可在股動脈下逆行實施血管成形，或者利用抓捕器將導絲導管回到真腔。

1.2.2對照組治療方法

患者采用全身麻醉，實施主-雙髂股人工血管搭橋，在患者腹部正中行縱向切口，于腹膜后游離腹主、雙髂動脈，選擇戈爾公司Y型聚四氟乙烯人造血管(規格14 mm-7 mm-7 mm)進行移植，用6-0血管縫線(強生prolene)分別在腹主動脈和雙髂股動脈行端側吻合。

1.2.3觀察指標

對兩組患者進行總有效率評價，并記錄并發癥發生率，分別在治療前后進行臨床癥狀積分、生活質量評分(QOL)評價，觀察兩組患者術后6、12個月的通暢率及圍術期病死率。(1)總有效率[8]：治療后相關癥狀消退，肢體循環恢復，經檢查顯示血管恢復正常為顯效；治療后相關癥狀減輕，肢體循環有所改善，經檢查顯示血管好轉為有效；治療后無法獲得以上結果為無效?？傆行?顯效率+有效率。(2)臨床癥狀積分[9]：遵照嚴重程度記成0～3分，0分無癥狀；1分癥狀較輕，不需要治療；2分癥狀顯著，可能需要治療；3分癥狀嚴重，需要盡早治療。(3)QOL評分[10]：包含食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、日常生活等項目，總分60分，<20分為生活質量極差，20～40分為一般，>40～50分為較好，>50～60分為良好。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者總有效率及并發癥發生率比較

兩組患者有效率比較差異無統計學意義(94.12%vs.88.24%，χ2=2.15，P=0.14)，但觀察組并發癥發生率明顯低于對照組(8.82%vs. 20.59%，χ2=5.52，P=0.01),見表1。

表1 兩組患者總有效率及并發癥發生率比較 [n(%)，n=34]

2.2 兩組治療前后臨床癥狀積分比較

治療前兩組患者的下肢麻木、發涼、間歇性跛行及疼痛評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組患者各項評分均明顯降低(P<0.05)；觀察組患者治療后臨床癥狀各項評分均優于對照組，但兩組患者各項評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀積分比較分)

2.3 兩組患者治療前后QOL評分比較

治療前兩組患者各項生活質量評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組患者各項評分均明顯升高(P<0.05)；且治療后觀察組患者各評分均明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后QOL評分變化分)

2.4 兩組患者術后管腔通暢率及病死率比較

對兩組患者術后6、12個月進行隨訪，兩組患者術后6、12個月管腔通暢率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；但觀察組患者圍術期病死率低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后管腔通暢率及病死率比較[n(%)，n=34]

3 討 論

近年來，我國主髂動脈閉塞的發生率日漸升高，主要是由動脈粥樣硬化造成，成為危害人們生命安全的常見疾病。該疾病發病隱匿，早期只有股動脈搏動消失，間歇性跛行及陽痿三聯征，但如果疾病進行性加重，嚴重者可出現下肢缺血、截癱等現象，致殘致死率較高，不僅給患者帶來嚴重后果，同時還可增加臨床治療的困難程度[11-12]。目前臨床治療方式較多，且療效不一，因此，選擇有效治療方案至關重要。

既往臨床多選擇髂股人工血管搭橋，遵照人體的血管解剖路徑，選擇人工血管取代方式改善血管閉塞狀況。因此，髂股人工血管搭橋能夠減輕相關癥狀，但創傷較大，術后并發癥較多，增加患者痛苦，延長治療時間，不利于患者早日康復[13-14]。近年來，有研究報道，腔內介入治療能達到外科手術相同的治療效果，但其創傷更小，能減輕對患者的損傷，保障患者生命安全[15]。本研究通過對成都中醫藥大學附屬醫院血管外科收住的主髂動脈閉塞患者不同手術方法治療的比較，結果發現，觀察組有效率和對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，但并發癥發生率低于對照組(8.82%vs.20.59%，P<0.05)，且觀察組圍術期病死率低于對照組(0vs.8.82%,P<0.05)。觀察組并發癥為穿刺點假性動脈瘤形成，經過單純壓迫及經皮穿刺給予凝血酶注射很快得到治愈；對照組并發癥為切口處淋巴漏、人工血管感染，給予換藥治愈。對照組3例患者死于心腦血管意外，其原因應該與對照組使用全身麻醉及手術創傷太大有關[14]。觀察組術后6、12個月的通暢率(94.12%、88.24%)，和對照組(91.18%、85.29%)比較差異無統計學意義(P>0.05)；以往觀點認為開放手術雖然創傷較大，但其因為能獲得良好的近、遠期通暢率，仍然獲得很多外科醫生的青睞，而腔內介入治療近、遠期通暢率往往不盡如人意。近幾年，隨著新型導絲、球囊、支架的應用及手術醫生介入技術的提高，腔內介入治療同樣能夠獲得不低于開放手術的近、遠期通暢率，且可明顯降低其并發癥和病死率的發生[15]。本研究通過對患者術后6、12個月進行隨訪，肯定了其近期通暢率，但由于隨訪時間的不足，遠期通暢率還需要更進一步的觀察。

腔內介入治療可針對不同病變選擇不同手術方式，因此，選擇合理的開通方式在主髂動脈閉塞血流開放中具有重要作用。其中導絲經過病變位置是決定手術成功的關鍵，部分可經過股動脈逆行開通，極易通過內膜，并在腹主動脈下段難以返回真腔，必要時可對肱動脈或者對側股動脈進行穿刺，利用導絲導管技術創建工作導絲。另外，還可經過肱動脈入路，使導絲沿著血流方向經過閉塞段的成功更高，隨后在內膜下經過閉塞段在髂外動脈返回真腔。隨后在血管內放入支架，可有效提升血管通暢情況，促進肢體缺血現象改善，加上內支架的支撐效果，可避免血管出現彈性回縮，促進病情快速穩定，并降低圍術期死亡的風險，為良好預后提供保障[16]。

綜上所述，腔內介入治療運用于動脈粥樣硬化導致主髂動脈閉塞的效果明顯，并發癥少，圍術期病死率低，近期通暢率良好。