髂筋膜間隙阻滯在老年股骨粗隆間骨折治療中的應用*

郭金偉，葉 健，余璐鑫，申洪全，孫 貝，周 新，周慧生

(重慶市江津區中心醫院骨二科 402260)

近些年來，加速康復外科(ERAS)理念在我國得到了廣泛的應用和發展。ERAS是在循證醫學證據的基礎上，通過麻醉、外科、護理等學科的協作，優化圍術期處理，從而減少患者圍術期的創傷應激反應及術后并發癥，縮短住院時間，提高患者的安全性及滿意度[1]。該理念已被應用于肝膽、普外等多個學科，達成了共識，取得了良好的效果，ERAS在骨科領域發展最快的是老年髖部骨折,在圍術期對此類患者采取多模式鎮痛，可使其早期行功能鍛煉，提高患者滿意度[2]。本研究運用ERAS多模式鎮痛的理念，采取術前髂筋膜間隙阻滯(FICB) 結合術后持續FICB對72例老年股骨粗隆間骨折患者進行圍術期疼痛管理，探討FICB在其治療中的應用價值，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年7月本院收治的骨粗隆間骨折的患者72例，其中男27例，女45例；年齡65～91歲，平均(75.76±6.86)歲。納入標準:(1)影像學檢查(DR、CT)符合診斷股骨粗隆間骨折的患者;(2)年齡大于或等于65歲的患者；(3)受傷前可自主活動的患者；(4)受傷時間小于1周的患者；(5)需行股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定術治療的患者;(6)無病理性骨折，如骨腫瘤、骨結核、骨髓炎等。排除標準:(1)有嚴重基礎內科疾病無法接受手術治療的患者；(2)原發性及轉移性骨腫瘤引起的病理性骨折患者；(3)受傷時間大于1周的患者；(4)交流障礙、依從性差或患有精神疾病者；(5)正在參加其他臨床研究者。本研究通過本院倫理委員會審批。患者及家屬均簽署知情同意書。患者入院后按隨機抽簽法分為兩組，采取ERAS理念下術前FICB、術后持續FICB的患者為觀察組，共36例，其中女21例，男15例；年齡65～88歲，平均(75.13±6.52)歲；受傷原因為摔倒致傷30例，交通傷6例。采取傳統圍術期處理為對照組，共36例，其中女24例，男12例；患者年齡為66～91歲，平均(76.39±7.21)歲；受傷原因為摔倒致傷32例，交通傷4例。兩組患者的性別、年齡、受傷因素等基本資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組圍術期治療方案

患者入院后給予非甾體抗炎藥或阿片類藥物鎮痛，及時完善術前常規檢查、心肌標志物及B型鈉尿肽(BNP)，心臟彩超及雙下肢血管彩色超聲檢查，骨盆及患肢包髖正側位片、髖部CT加三維重建檢查。給予低分子肝素鈣預防深靜脈血栓，監測血分析及凝血功能，根據患者檢查結果及既往疾病情況請相關科室會診，并請麻醉科協助評估手術風險性，充分評估后，告知患者手術風險及相關并發癥情況，簽署手術同意書。對患者的手術時機不做特殊要求，根據病情及術前檢查情況決定。術前24 h停用低分子肝素鈣，術前常規禁食禁飲，術前30 min預防使用五水頭孢唑林，采取蛛網膜下腔阻滯麻醉。手術采用側臥位下閉合復位微創切口PFNA內固定術，術后根據血象及炎性指標，抗生素使用24～48 h，術后常規護理，常規使用非甾體抗炎藥或阿片類藥物止痛，術后12 h使用氣壓治療預防深靜脈血栓形成，術后根據患者疼痛及恢復情況在醫生指導下行功能鍛煉：如踝泵及股四頭肌收縮鍛煉，髖、膝關節主被動屈伸活動，患肢禁負重行走鍛煉等。

1.2.2觀察組圍術期治療方案

患者入院后急查血常規、肝腎功、電解質、血凝分析，請麻醉科會診協助評估后，在無菌操作室超聲引導下進行FICB，具體方法：患者仰臥位,腹股溝區域皮膚消毒鋪單,將便攜式彩色超聲診斷儀 (Ultrasonix Medical Corporation,Sonix One) L14-5/38探頭,(頻率10 MHz) 平行腹股溝韌帶放置,移動探頭顯示出股動脈,由內向外依次顯示出股神經、縫匠肌、髂腰肌、髂筋膜后,選用平面內進針技術,在超聲儀監測下針尖穿過髂筋膜至髂筋膜間隙,回吸無血,注入0.375%羅哌卡因25 mL,超聲圖像上看到局部麻醉藥物的擴散,外到髂前上棘,內到股神經即可[3]。阻滯效果滿意、患者疼痛緩解后，盡快完成與對照組相同的檢查。根據患者檢查結果及既往疾病情況請相關科室會診評估手術風險及耐受性后，手術時機的要求同對照組，術前禁食6 h，禁飲2 h，術前飲電解質飲品200～400 mL，分2～3次服用[4]，術前30 min預防使用五水頭孢唑林，采用髂筋膜間隙置管注入0.2%羅哌卡因20～25 mL，結合喉罩全身麻醉，手術方式與對照組相同。術畢連接電子注藥泵(江蘇愛朋)持續輸注0.2%羅哌卡因5 mL/h，持續48 h。術后根據血象及炎性指標，抗生素使用24～48 h，術后繼續使用低分子肝素鈣預防血栓治療，監測血分析及凝血功能。老年患者功能鍛煉建議：(1)術后即刻進行踝泵及股四頭肌等長收縮鍛煉；(2)術后12 h使用氣壓治療預防深靜脈血栓形成；(3)術后第2天可使患者取半臥位，鼓勵咳嗽促進排痰，進行髖、膝關節主被動屈伸活動。術后盡早進食高能量高蛋白食物,促進胃腸道功能的恢復[5]，對術后全身情況良好、骨折固定穩定的患者，可在術后第3天在護理人員幫助下扶助行器下地站立并嘗試床邊患肢禁負重行走鍛煉，術后第5天根據患者恢復情況增加行走距離。

1.2.3觀察指標及療效評價標準

記錄兩組患者術前疼痛視覺模擬評分(VAS)、術前等待時間(入院至開始手術的時間)、手術時間、住院時間、治療費用、術后并發癥發生率，術后6 h、24 h、48 h、3 d、7 d VAS，以及術后1周及1、3、6個月髖關節功能Harris評分(HHS)。門診復查及電話、微信隨訪。HHS標準：滿分100分，90分及以上為優，80～<90分為良，70～<80分為可，小于70分為差。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者住院相關指標比較

兩組患者均完成隨訪，隨訪時間6～13個月，平均12.6個月。與對照組比較，觀察組患者術前等待時間、住院時間、治療費用均低于對照組(P<0.001)，兩組患者手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者住院相關指標比較

2.2 兩組患者手術前后VAS比較

與對照組比較，觀察組患者術前及術后6、24、48 h的VAS均低于對照組(P<0.001)；兩組患者術后3、7 d的VAS比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后 VAS比較

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

觀察組術后2例患者出現并發癥，并發癥發生率為5.56%；對照組術后8例患者出現并發癥，并發癥發生率為22.22%，觀察組術后并發癥發生率明顯小于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%),n=36]

2.4 兩組患者HHS比較

觀察組術后7、30、90 d的HHS均優于對照組(P<0.001)；兩組患者術后180 d的HHS比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后HHS比較分)

2.5 典型病例

患者，女，87歲，摔傷致右髖部腫痛、活動受限3 h入院，請麻醉科會診協助評估后，患肢疼痛緩解后盡快完善術前準備及影像學檢查(圖1A、B)。在無菌操作室超聲引導下進行FICB，手術采用側臥位下閉合復位微創切口PFNA內固定術(圖1C、D),術畢連接電子注藥泵持續FICB至術后48 h，術后按ERAS理念進行康復，患者在術后7 d即可扶雙拐患肢輕負重在病房內行走。

A:術前髖關節正位片；B：術前髖關節CT三維重建；C:術中髖關節透視正位片；D：術中髖關節透視側位片。

3 討 論

ERAS的概念是在1997年，由丹麥的外科醫生Kehlet提出，在循證醫學證據的基礎上，通過麻醉、外科、護理等學科的協作，優化臨床圍術期處理，可降低患者圍術期的應激反應及術后并發癥，縮短住院時間，降低治療費用，促進患者快速康復[6]。在臨床應用中，逐漸證實了ERAS理念的先進性及可行性，并被廣泛推廣。我國骨科領域使用ERAS較晚，2012年四川大學華西醫院率先在髖、膝關節置換術后使用，隨著2015年《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》的頒布[7]，ERAS在骨科中的應用被逐步推廣開展，并常用于老年髖部骨折。

髖部骨折包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折及股骨粗隆下骨折，其中股骨粗隆間骨折發生率較高，且多見于老年患者，這類患者多合并多種基礎性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，傷后疼痛的刺激，會增加患者的生理、心理的應激反應，嚴重者可誘發心腦血管意外，危及生命。劇烈疼痛常見于術前時間，術前鎮痛可減輕疼痛和減少全身應激反應[8]，對降低患者的心腦血管意外的發病率和病死率具有重要作用。使用阿片類藥物和非甾體抗炎藥鎮痛可能會導致嚴重的不良反應，如呼吸抑制、譫妄、惡心嘔吐、消化道出血等。有研究通過比較老年髖部骨折患者的硬膜外鎮痛和常規藥物鎮痛，證明了硬膜外鎮痛的優越性，可降低術前心血管事件的發生率，但硬膜外阻滯對循環有影響，髖部骨折患者入院后開始接受抗凝治療，硬膜外阻滯可能導致硬膜外血腫等嚴重后果[9]。由于FICB的優點，其在髖部骨折術前鎮痛中的應用越來越廣泛，已有許多研究探討了FICB的效果[10]。

髂筋膜間隙是KHOO等在1983年首次提出[11]，1989年DALENS等[12]在兒童患者的髂筋膜間隙注射局部麻醉藥物，發現對股神經、股外側皮神經及閉孔神經能簡單有效的阻滯，達到較好鎮痛效果。有研究結果顯示，FICB在術前階段提供了優越的鎮痛效果和廣泛的患者接受度，有效率為90%[13-14]。本研究也證實了FICB的有效性，術前VAS較對照組明顯降低。對股骨粗隆間骨折手術患者鎮痛效果明顯且安全，對患者的轉運起到良好的鎮痛作用[15]。NAGEL等[16]報道，患者進入急診科就開始使用FICB治療，FICB最有效的鎮痛作用是2 h，持續8 h。與靜脈注射非甾體類抗炎藥物相比，FICB的作用可持續8 h，能減少66%的額外阿片類藥物用量，并消除阿片類藥物過量。FICB還可減少阿片類藥物的不良反應(鎮靜、惡心和嘔吐)，并提供更持久的鎮痛作用[17]。

在髖部骨折中應用ERAS,不僅需要術前鎮痛，術中微創操作，還需要術后持續性鎮痛，在術后FICB置管48 h內，VAS明顯低于對照組(P<0.001)，鎮痛效果明確，可以明顯減輕患者下肢被動活動時的疼痛感，并減少非甾體抗炎藥或阿片類藥物用量，患者可早期行下肢功能鍛煉，降低術后深靜脈血栓、感染等并發癥的發生率[18-19]，還可降低老年髖部骨折患者術后認知功能障礙發生率[20]。本研究雖證實觀察組的總體并發癥發生率較低，但在單一的并發癥上并無明顯區別，可能與樣本量較少的原因相關。鐘俊青等[21]在比較快速外科通道理念和非快速外科通道理念指導下進行老年股骨粗隆間骨折的圍術期康復效果，認為老年股骨粗隆間骨折采用快速外科通道理念，可以加速患者的康復，減輕患者的疼痛。本研究發現觀察組的HHS在術后3個月內均優于對照組(P<0.001)，這與超前鎮痛下快速康復相關，術后3個月患者骨折逐漸愈合，功能鍛煉加強，因此，兩組患者術后180 d的HHS比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

有研究表明，在髖部骨折的術前鎮痛中應考慮使用FICB，急性住院時間由15 d(傳統治療組)縮短至10 d(FICB組)[22]。對照組患者因疼痛刺激無法盡快完善所有檢查，因而增加了手術等待時間，通過FICB可使患者盡快完善所有術前檢查，縮短等待手術的時間并盡快完成手術，從而滿足ERAS理念降低住院時間[23]。楊明輝等[24]的研究提示，ERAS組的老年股骨粗隆間骨折患者，術前等待時間平均縮短5 d，住院時間平均縮短4.3 d，住院費用平均降低4 346.2元。本研究結果也證實了，在ERAS理念指導下，FICB可以減少術前等待時間,明顯縮短患者住院時間及減少住院費用。

綜上所述， 在ERAS理念下，術前預先行FICB，可降低患者術前應激反應，提高患者的舒適度，減少非甾體抗炎藥或阿片類藥物的用量及不良反應。同時，加快術前檢查及準備，縮短術前等待時間，術中微創操作減少手術創傷的刺激，術后FICB可促進患者早期行功能鍛煉，加快髖關節功能恢復，減少并發癥的發生,可縮短患者住院時間,能有效減輕患者經濟負擔,對于臨床工作有較高的應用價值。