應用VVI技術分析炙甘草湯對心肌應變的作用*

王 琳，王湘竹，賀海東，楊 陽，康 杰

(1.北京中醫藥大學東直門醫院超聲科 100700；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院超聲科 100000；3.北京中醫藥大學第三附屬醫院心內科 100000)

引起心悸、心律失常的臨床疾病頗為廣泛，如冠心病、心肌炎、病態竇房結疾病等。中藥炙甘草湯在心悸心律失常治療中的穩定心室率、緩解癥狀、改善心功能等方面具有較大的作用和療效[1]。炙甘草湯對心律失常的療效在既往有大量的研究[2]。本研究側重于心悸患者同時以冠心病為基礎性疾病，臨床上在治療時以炙甘草湯加減方為主，觀察其在穩定心室率的同時是否具有改善患者心肌缺血、改善心肌收縮功能的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年4月至2019年5月于北京中醫藥大學東直門醫院及北京中醫藥大學第三附屬醫院以心悸主訴就診的患者。納入標準：(1)心悸間斷發作或持續發作，具有冠心病的基礎疾病診斷(發病時心電圖的ST-T改變、冠狀動脈CT、平板試驗)，24 h動態心電圖符合心律失常診斷，24 h動態心電圖符合心律失常入組條件(房顫、室上速、室速、竇性心動過速)；(2)超聲心動圖檢查示左心室收縮功能正常范圍；(3)中醫診療入組標準參照石學敏等[3]主編的《中醫內科學》、2002 年《中藥(新藥)臨床研究指導原則》，并參考 1994 年 6 月 28 日國家中醫藥管理局發布的中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》。排除標準：(1)竇性心律時存在Ⅱ度2 型房室傳導阻滯(AVB) ，任何Ⅲ度 AVB，病態竇房結綜合征，雙束支傳導阻滯；(2)合并嚴重心肺疾病，嚴重肝、腎功能不全，以及嚴重的內分泌、血液、免疫系統疾病，精神病患者；(3)孕婦及哺乳期婦女；(4)持續性房顫及治療期間合并應用同樣具有改善心肌供血的中西藥物；(5)冠狀動脈聯合多支病變患者及經冠狀動脈CT檢查單支或多支病變狹窄大于70%的患者。根據納入排除標準篩選出65例患者，其中男25例，女40例，年齡43～69歲，平均(58.72±2.13)歲；并根據心電圖及平板試驗病變導聯將患者分為A、B、C 3組，A組為Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST-T改變(n=21)，B組為Ⅰ和AVL的ST-T改變(n=24)，C組為V1～V6的ST-T改變(n=20)。

1.2 方法

1.2.1儀器及檢查方法

(1)儀器：應用Philip IE33及Hitachi H710彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz。脫機使用德國湯姆泰克公司的二維應變分析軟件進行后處理分析。(2)檢查方法、圖像存儲及分析：患者于用藥前及用藥28 d后各進行1次超聲心動圖及速度向量成像技術(VVI)檢測，受檢人取靜息狀態左側臥位，同時連接同步胸導聯心電圖。采用胸骨旁左心室長軸切面，分別于收縮期末和舒張期末測量室間隔左心室心內膜與左心室后壁心內膜間距離，即為左心室舒張末期內徑(LVEDD)和左心室收縮末期內徑(LVESD)，按照校正立方體積法(Teich)計算左心室舒張末期容積(LVEDV)和左心室收縮末期容積(LVESV)；并計算左心室射血分數(LVEF)，LVEF=每搏量/LVEDV×100%，每搏量=LVEDV-LVESV。測量并存儲3～4個心動周期的心尖四腔心切面，保證心室壁心內膜清晰。圖像導入后處理分析軟件，為保證獲得數據的準確性，每個切面勾畫3次，測量結果取平均值，獲得左心室側壁及室間隔基底段、中間段、心尖段共6個節段的應變(strain，S)。S=(L-L0)/L0,L0為初始長度,L為變形后的長度，(L-L0)為長度改變量，SR=S/ΔT,ΔT為心肌變化所用時間。

1.2.2治療方法

以炙甘草湯為治療方劑，治療周期為28 d，主要藥物組成：炙甘草20 g，生姜6 g，桂枝6 g，生地黃30 g，阿膠9 g，麥冬9 g，火麻仁10 g，大棗15 g，丹參15 g，根據癥狀加減以上藥物劑量。

1.2.3評價指標

在治療前后，分別對入組患者進行常規超聲心動圖檢查，采集兩次射血分數；測量并存儲3～4個心動周期的心尖四腔心切面，保證心室壁心內膜清晰。將儲存圖像導入后處理分析軟件，獲得左心室側壁及室間隔基底段、中間段、心尖段共6個節段的應變。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 3組患者治療前后LVEF比較

3組患者在規范用藥治療1個周期后，自訴癥狀如心悸、胸悶均較用藥前減輕；與治療前比較，3組患者治療后LVEF均有下降，但3組患者治療前后LVEF比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 3組患者治療前后6個節段心肌應變比較

A組患者治療前后在室間隔的基底段比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其余節段心肌縱向應變的結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B組患者的心肌6個節段在治療前后的縱向應變比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。C組患者治療前后除室間隔的心尖段比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其余5個節段治療前后比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。典型病例心肌應變分析圖，見圖1。

表1 3組患者治療前后LVEF比較

表2 3組患者治療前后6個節段心肌應變比較

上格：心肌的橫向應變；下格：心肌的縱向應變；綠色：室間隔基底段；白色：室間隔中間段；黃色：室間隔心尖段；橙色：左室側壁心尖段；藍色：左室側壁中間段；紫色：左室側壁基底段。

3 討 論

在本研究中，3組患者在規范用藥1個周期后，自訴癥狀如心悸、胸悶較用藥前均有減輕，但用藥前后3組患者的LVEF比較差異無統計學意義(P>0.05)，故而傳統的心臟功能的檢查對微觀及局部的心肌功能的顯示效果具有一定的局限性。VVI目前主要應用于心血管領域，用于研究結構力學，屬于斑點追蹤技術的一種[4-5]。VVI是一種在宏觀和微觀結構力學研究方面的新進展。S:指的是物體在力的作用下形狀的改變。線性應變拉格朗日公式可用:S=長度的改變量/初始長度=(形變后長度-初始長度)/初始長度(如圖1所示)。VVI可以提供微觀方面的肌運動參數如心肌的應變。在臨床眾多關于VVI的研究中，VVI在輕微心肌功能變化及節段性心肌功能的差異上有明顯的檢測效果，這一技術可以評估用藥前后局部心肌的輕微功能變化[6-8]。

炙甘草湯作為一項傳統中醫方劑，既往多將其應用于心悸[9-10]，隨著現代藥理學的發展及對炙甘草湯新的認識，炙甘草湯這一傳統方劑應用范圍越來越廣泛，如應用于痛經、脾胃失調等[11-12]。冠心病是冠狀動脈狹窄、供血不足引起的心肌病變。中醫認為氣陰兩虛、氣虛血瘀、氣血失和為其病機。本研究針對具有冠心病基礎的心悸患者，以益氣養血為主的炙甘草湯加減進行治療。炙甘草、大棗、丹參益心氣、補脾氣，以資氣血生化之源；麥冬、麻仁滋心陰、養心血，佐以生姜、桂枝溫心陽通血脈[13-14]。藥理研究表明，生地黃、丹參有強心擴張冠狀動脈血管、外周血管，還有增強造血、抗血栓的作用[15]。因此，應用炙甘草湯加減方進行治療，可有效地改善心肌供血、提高心肌收縮功能。

本研究通過存儲影像，并脫機使用德國湯姆泰克公司的二維應變分析軟件進行后處理分析發現，在應用VVI的6個節段心肌檢測中，應用炙甘草湯治療后A組的室間隔基底段及C組的室間隔心尖段的心肌縱向應變出現了統計學差異。而A、C組的其他節段及B組的6個節段的心肌應變在用藥前后比較差異均無統計學意義(P>0.05)。分析以上結果考慮：分類到A組中的患者以Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯為病變分支，這一心電結果多提示病變缺血支以右冠狀動脈或后降支為主，其對應在心尖四腔切面供血節段以室間隔的基底段和中間段為主；B組相對應的供血支以回旋支、對角支為主，其在心尖四腔切面供血節段以左心室側壁的基底段及中間段為主；C組相對應的供血支以左前降支為主，其在心尖四腔切面供血節段為左心室側壁的基底段、中間段、室間隔的中間段及心尖段為主。因而在供血節段上，室間隔的中間段、左心室側壁的3個節段具有雙重供血的特征，單支病變只影響了心肌供血中的一部分，而供血的另一分支對該部分節段的供血無異常。因此，考慮炙甘草湯加減方對正常供血支改善心肌缺血，提高局部心肌收縮功能的作用并不明顯，故在治療前后的心肌應變比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

本研究中具有統計學意義的四腔心心臟節段為室間隔的基底段和室間隔的心尖段，其對應均為單支供血。在應用炙甘草湯的加減方進行穩心、擴冠狀動脈治療后，這兩部分前后的心肌縱向應變負值增大，故治療前后比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示其縱向收縮功能增加。心臟收縮運動分為縱向收縮、橫向收縮及環向收縮與扭轉，其中縱向收縮功能在心臟收縮中占很重要的比例。VVI對于節段性的微觀心肌收縮能力的檢查較常規超聲心動圖中的射血分數檢查具有更為突出的優勢[16]。病變心肌縱向應變的變化從微觀上評估了缺血心肌在用藥前后的心肌收縮功能的改善。

因此，炙甘草湯的加減方在治療以冠心病為基礎性疾病的心悸患者中，不僅可以補益心血、穩定心率，改善患者的心悸癥狀，而且可以改善病變支血管的供血心肌的心肌收縮功能。因單獨應用炙甘草湯加減方進行穩心及改善心肌供血治療，出于安全考慮，并未納入狹窄病變超過70% 的患者進行研究。在研究中受VVI常規分析切面的影響，部分病變支的供血節段相互重疊，不易進行多方位的分析。因此，本研究的病例數及涵蓋范圍有限，還需更多的病例及更廣泛的涵蓋范圍進一步研究。