經臍三孔腹腔鏡輸卵管妊娠手術的應用研究*

黃達元，陳海晏，孫 莉△，陳學紅，王延洲

(1.重慶市梁平區婦幼保健院婦產科 405200；2.陸軍軍醫大學第一附屬醫院婦產科，重慶 400038)

腹腔鏡技術在外科領域獲得了廣泛應用，臨床醫師在不斷致力于微創的同時，更追求皮膚切口美容效果。特別是單孔腹腔鏡技術將所有的腔鏡器械通過單一孔道進行操作，從而進一步減少手術創傷，減輕術后疼痛，具有操作簡單、術后恢復快、并發癥少、切口隱蔽的美容效果，已逐步取代了傳統腹腔鏡治療方法[1]。在婦科領域，目前經臍單孔腹腔鏡技術更加人性化、微創化及美容化，受到醫生關注并被廣大女性患者接受[2-3]。而經臍三孔腹腔鏡手術對臍部損傷最小，術后臍部瘢痕隱蔽，美容效果更理想。重慶市梁平區婦幼保健院于2017年5月起開展經臍三孔腹腔鏡手術，取得了一定經驗,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重慶市梁平區婦幼保健院2017年5月至2019年12月施行經臍三孔腹腔鏡輸卵管妊娠手術患者58例(觀察組)：年齡17～45歲，平均(31.24±3.56)歲，51例有1次以上妊娠史、7例無妊娠史，13例有腹部手術史。選擇同期施行傳統腹腔鏡輸卵管妊娠手術患者27例(對照組)；年齡25～43歲，平均(36.42±3.78)歲，均有1次以上妊娠史，6例有腹部手術史。所有病例無原發性高血壓、糖尿病、腦血管疾病等合并癥，排除心肺疾病、嚴重腹部手術史、盆腔嚴重粘連，無全身麻醉、腹腔鏡手術禁忌證，臍部皮膚完整。所有病例術前自行選擇同意接受經臍三孔腹腔鏡手術或傳統腹腔鏡手術，本研究得到重慶市梁平區婦幼保健院醫學倫理委員會的批準，所有研究對象均知情同意并簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1手術方法

(1)觀察組手術方法：患者采用經臍三孔腹腔鏡手術，經過充分的術前準備，無手術禁忌證。術前設計臍部Trocar位置：以臍中心為準，在臍輪上緣以12點為中心做一10 mm切口標識，臍輪4點和8點各做5 mm切口標識。手術時患者取膀胱截石位，氣管插管全身麻醉，取頭低臀高傾斜30°體位。主刀醫師及助手位于患者左、右側。按術前標識在臍輪上緣切一10 mm弧形切口，常規建立CO2氣腹(腹內壓12 mm Hg)，盲穿法置入10 mm Trocar，使用常規腹腔鏡觀察盆腹腔情況后在臍輪4點和8點標識上切第2、3個5 mm弧形小口，分別平行置5 mm Trocar，3個Trocar在臍輪上呈“品”字形排列，主刀醫師站在左上方，扶鏡助手站在主刀醫師上方或對側，以不影響主刀醫師和扶鏡舒適為宜；舉宮助手站在患者兩腿之間，利用常規腹腔鏡器械進行手術。輸卵管切開取胚術不明顯標本通過吸引器吸出、過濾，明顯的標本及輸卵管切除術標本裝入標本袋內從10 mm切口取出。根據術中情況決定是否在盆腔陷凹置入引流管從臍部引出以利于觀察，縫合切口恢復臍部形態[4]。(2)對照組手術方法：患者采用傳統腹腔鏡手術，按術前標識在臍輪上緣切一10 mm弧形切口，在左下腹部置入2個5 mm Trocar，其余操作過程同經臍三孔腹腔鏡手術組。輸卵管妊娠手術分為輸卵管切開取胚及單側輸卵管切除手術，輸卵管切開取胚術部分標本通過吸引器取出，部分通過標本袋內取出，單側輸卵管切除術標本裝入標本袋內取出。

1.2.2術后處理及觀察指標

患者術后進行預防感染、對癥、支持等常規治療。觀察比較兩組患者手術時間、術中平均出血量，術后疼痛評分、術后住院時間，以及是否有術中腹腔臟器損傷、術后出血、尿潴留、切口感染等情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關情況比較

兩組患者均成功實現了經臍三孔腹腔鏡手術和傳統腹腔鏡手術，觀察組中輸卵管切開取胚手術27例，單側輸卵管切除手術31例；對照組中輸卵管切開取胚手術12例，單側輸卵管切除手術15例，術后均病理檢查確診。兩組患者均無術后出血、尿潴留、腹腔臟器損傷及切口感染情況；兩組患者手術平均出血量、術后疼痛評分、術后住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；但觀察組患者手術時間明顯長于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術相關情況比較

2.2 典型病例

患者38歲，因“停經69 d，不規則陰道流血9 d”入院，既往月經規則，末次月經：2018年7月27日，停經30 d自測尿液人絨毛膜促性腺激素(HCG)陰性，40 d出現陰道流血，持續3 d，自認為是月經來潮，未就診。入院前9 d出現陰道不規則流血，于2018年10月4日到該院就診，門診以“異位妊娠”收入院。專科情況：外陰發育正常，陰道壁光滑，見血跡；宮頸光滑，無舉痛、搖擺痛；子宮前位，飽滿、質軟，無壓痛；右側附件區捫及一約5 cm×5 cm大小包塊，輕壓痛。彩色超聲檢查顯示：右側附件區可見一5.5 cm孕囊，囊內見長約1.6 cm的胚胎，相當于8周。血β-HCG：14 689.0 IU/L。入院診斷：異位妊娠？入院完善相關檢查及術前準備，尊重患者及家屬意愿在全身麻醉下行經臍三孔腹腔鏡探查術，術中Trocar“品”字排列(圖1)。術中探查見：子宮前位，2月孕大小，右側輸卵管壺腹部增粗約5 cm×5 cm×4 cm大小，左側附件及右側卵巢無異常。術中診斷：右側輸卵管壺腹部妊娠。再次與患者家屬溝通后常規行右側輸卵管切除術，采用將標本袋線末端加一7#絲線固定在腹腔外的“收漁網”式取標本法取出標本，術后病理檢查確診，3 d痊愈出院。術后6個月切口愈合良好，患者對美容效果滿意，腹壁無明顯切口瘢痕，見圖2。

圖1 Trocar“品”字排列

圖2 術后6個月切口情況

3 討 論

在婦科開展單孔腹腔鏡手術，經臍入路切口隱蔽，腹壁美容效果好，實現微創與美容的完美結合，能夠降低女性患者由于手術造成的自卑、低落等心理負擔，使廣大女性患者的生活質量和滿意度進一步提高，受到醫學界及患者的廣泛關注[5]。

3.1 經臍三孔腹腔鏡手術操作技術要點

由于單孔腹腔鏡特殊器械及專用輔助平臺價格昂貴，難運用于基層醫院和主要服務的農村患者。作者翻閱大量資料并不斷改進，順利開展利用常規腹腔鏡器械經臍三孔腹腔鏡手術。經臍三孔腹腔鏡手術采用將腹壁Trocar全部移到臍部手術。該方法屬于廣義單孔腹腔鏡手術。也有醫生將切口相連成“C”形而成為單孔[1]，作者認為沒必要為追尋狹義單孔腹腔鏡手術而增大切口。該術式視覺和操作空間發生了變化給主刀醫師帶來不少的困難，有“筷子效應”或“三足鼎立”現象存在，避免器械間的碰撞是完成本技術操作的關鍵。因此，要求主刀醫師必須具備嫻熟的腹腔鏡操作技術和手術經驗[6]：在臍部穿刺時穿刺器平行穿刺，利用長短不一的器械或避開穿刺器頭端在同一平面減少器械干擾現象；左右手靈活采用正反抓取操作鉗進行操作，較好地避免了操作時容易在體內、外產生相互干擾的現象；且扶鏡助手應具備腹腔鏡操作能力及洞察力，靈活變換手術鏡解決操作角度和手術視野的問題，防止與操作器械間的相互碰撞和干擾；舉宮助手充分了解手術步驟和主刀醫師意圖，靈活變換子宮方位，將操作部位充分暴露在主刀醫師操作器械之下，以便于主刀醫師操作。總之，手術人員需密切協作配合，增加主刀醫師操作的靈活性和精準性，運用前后、左右、上下及旋轉動作完成手術操作。

3.2 經臍三孔法與傳統多孔法比較

有研究報道，兩種術式在術中出血、術后下床活動、住院時間、切口疼痛、中轉開腹、術后并發癥、大出血、切口感染、切口疝方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)[7]，本研究得到相同結果。由于經臍三孔腹腔鏡輸卵管切除標本取出困難導致手術時間有明顯差異(P<0.05)。2018年9月本研究采用自主設計將標本袋線末端加一絲線固定在腹腔外的“收漁網”式取標本方法(黃氏取標本法)，比傳統三孔腹腔鏡手術標本袋取出方法更好更省時，避免盲目取標本損傷腹腔臟器，解決腹腔鏡手術取標本困難的技術瓶頸，節約手術時間，讓此種術式常規開展。

3.3 經臍三孔法與利用輔助平臺法比較

后者多采用經臍做2 cm左右切口，利用取物袋對標本取出有很大的優勢，避免了病變播散的潛在風險，特別是在不排除惡性腫瘤標本取出時更符合“無瘤”原則[8]。但有報道認為切口長度影響切口疝的發生率[9]，愈合后容易出現切口疝；而且專用輔助平臺價格昂貴，現在也有不少醫生利用手套自制平臺，如黃達元等[10]自制氣體反壓平臺在經臍單孔腹腔鏡婦科手術中的應用，但幾個操作器械在一大孔，沒支點穩定性差，且安裝平臺和開腹關腹浪費時間。而經臍三孔法對臍部損傷最小，微創效果更好；減少臍部感染及“息肉樣增生”的發生；保存了“神闕穴”的完整性；手術時器械固定于腹壁易操作；不增加耗材符合衛生經濟學，能為患者節約費用，可將手術醫師從過度診療嫌疑中解脫出來；也可以利用“單孔+”技術[11]進行補充達到滿意效果。

3.4 經臍三孔腹腔鏡技術展望

經臍三孔腹腔鏡手術適用于標本較小的如輸卵管妊娠、卵巢囊腫、經陰道取出標本的全子宮切除及盆底修復等手術[12]，本課題組正設計采用“無瘤技術收漁網式取標本法”實施次全子宮切除及子宮肌瘤挖除等擴大該術式手術適應證。同時由于常規腹腔鏡與操作器械在同一部位嚴重影響手術操作，作者自主專利設計由特制持鏡器(授權公告號：CN208435809U)經臍上10 mm切口將花生大小“新型無線腹腔鏡”(授權公告號：CN208464040U)送入腹腔貼于腹壁內側，利用“玻璃清潔刷”原理讓其在腹腔內移動代替常規腹腔鏡，利用臍部原10 mm切口置兩操作鉗進行手術。其優勢有：不需要固定的持鏡人員進行持鏡操作；無線腹腔鏡不占用腹壁上的手術切口，避免了手術器械間的干擾；經置鏡切口利用腹腔鏡器械進行手術，可減少切口及腹部的損傷。從而將經臍三孔腹腔鏡手術轉化為真正意義上的單孔腹腔鏡手術。

在婦科開展經臍三孔腹腔鏡手術具有手術創傷小、術者操作容易、切口疼痛輕、術后恢復快，切口隱蔽愈合更具與現代女性心理需求相吻合的美容效果等優點[13-15]，是安全可行的。這一術式的開展，醫生、患者和社會均會受益，具有臨床推廣應用價值。

志謝：感謝陸軍軍醫大學第一附屬醫院婦產科梁志清教授指導與支持！