產(chǎn)前手?jǐn)D奶對初產(chǎn)婦產(chǎn)后3 d純母乳喂養(yǎng)的影響*

陳 燕，蒙莉萍，張嬌嬌，郭洪花，許晨耘，張宏玉

(1.海南醫(yī)學(xué)院國際護理學(xué)院，?？?71199；2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護理部，海口571102；3.海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院綜合管理部，?？?70311)

母乳喂養(yǎng)是嬰兒最理想的喂養(yǎng)方式，對母親及其子代的健康均有重要影響[1]?！秼胗變何桂B(yǎng)全球戰(zhàn)略》建議嬰幼兒進行6個月的純母乳喂養(yǎng)，并繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲或2歲以上[2]。然而，最新研究報道顯示，我國6月齡嬰兒純母乳喂養(yǎng)率僅為29.2%[3]，遠(yuǎn)未達(dá)到相關(guān)要求。研究表明，過早停止母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后初期母乳喂養(yǎng)經(jīng)歷有關(guān)，產(chǎn)婦分娩后1 h至最初幾天的母乳喂養(yǎng)經(jīng)歷將影響其后續(xù)母乳喂養(yǎng)的能力[4]。因此，提高產(chǎn)后早期純母乳喂養(yǎng)率、延長母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間成為我國圍產(chǎn)護理的熱點話題，而早期母乳喂養(yǎng)經(jīng)歷中的自我效能與泌乳啟動是初產(chǎn)婦早期加強母乳喂養(yǎng)能力的主要因素[5-7]。近年來，國內(nèi)外聚焦產(chǎn)前手?jǐn)D奶(AME)這一干預(yù)方式[8-10]，認(rèn)為AME是解決以上問題的潛在干預(yù)方式。AME是指孕婦自妊娠36或37周開始通過手?jǐn)D奶的方法，將乳汁擠出的過程[11]。相關(guān)研究證實，AME是安全的，不會增加早產(chǎn)或新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)入院的風(fēng)險[11-12]。然而，AME對產(chǎn)后初期母乳喂養(yǎng)的作用尚未明確。本研究探討AME對產(chǎn)后初期母乳喂養(yǎng)的影響，旨在為臨床進一步優(yōu)化母乳喂養(yǎng)健康教育模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，于2019年3-8月選取在該院產(chǎn)檢并分娩的健康足月初產(chǎn)婦及其新生兒作為研究對象。(1)樣本量的計算：根據(jù)2017年《中國母乳喂養(yǎng)影響因素調(diào)查報告》，我國純母乳喂養(yǎng)率為29.2%[3]，且預(yù)實驗中純母乳喂養(yǎng)率為45%， 采用樣本率與已知總體率計算公式并考慮30%樣本失訪率，干預(yù)組和對照組樣本各45例。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于35歲；妊娠滿37周；自然受孕初產(chǎn)婦；產(chǎn)檢結(jié)果無異常；乳房、乳頭發(fā)育正常；有母乳喂養(yǎng)意愿；能正常溝通。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：乳頭扁平、內(nèi)陷或有乳腺手術(shù)史；妊娠合并癥和(或)并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病；嚴(yán)重產(chǎn)后并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血；胎兒生長受限；分娩孕周小于38周；母嬰分離；新生兒出生體重小于2 500 g；新生兒舌系帶過短或過緊。(4)分組與盲法：采用Excel生成隨機數(shù)字，將孕婦分為干預(yù)組和對照組。將隨機化結(jié)果分裝至90個不透明信封中，按孕婦入組先后順序，由不參與本研究的門診護士依次拆開信封，按照信封內(nèi)分配方案確定孕婦的分組情況。為便于對研究對象及時作出處理，研究對象和研究者均了解分組情況，結(jié)局評價者除外。

1.2 方法

1.2.1對照組干預(yù)方法

按常規(guī)母乳喂養(yǎng)健康教育。(1)妊娠28～34周：母乳喂養(yǎng)的好處；早接觸與早吸吮的重要性；常用哺乳姿勢；深度含接方法。(2)妊娠35～37周：初乳的好處；新生兒生理胃容量；按需哺乳的重要性。(3)產(chǎn)后住院期間：實施“三早”即早接觸、早吸吮、早開奶；床旁指導(dǎo)含接方法并評估吸吮的有效性。(4)產(chǎn)后隨訪：通過電話隨訪的方式了解產(chǎn)婦現(xiàn)存的母乳喂養(yǎng)困難，并給予相應(yīng)指導(dǎo)。

1.2.2干預(yù)組干預(yù)方法

根據(jù)2018年《提高孕產(chǎn)婦和新生兒服務(wù)的機構(gòu)保護、促進和支持母乳喂養(yǎng)：修訂后的愛嬰醫(yī)院倡議實施指南》要求及相關(guān)研究推薦[11-13]，在對照組基礎(chǔ)上實施AME方案。(1)準(zhǔn)備工作：每次進行AME之前，用香皂或洗手液洗手，保持手部清潔。(2)體位與手法：以坐立位或站立位進行AME；食指和拇指擺成“C”字形置于乳暈邊緣，距離乳頭2～3 cm，利用指腹的力量向胸壁方向垂直并溫柔擠壓，隨之放松，再反復(fù)該動作。(3)周期與頻率：妊娠37+1周開始，每天3次，早中晚各1次，每次10 min，每側(cè)乳房各5 min，至臨產(chǎn)時停止。(4)過程監(jiān)測：①研究者每天通過微信方式了解孕婦的AME實施情況，包括AME頻次、持續(xù)時間及有無宮縮，如有宮縮則建議停止AME，宮縮結(jié)束即可繼續(xù)。②孕婦每周產(chǎn)檢時在胎心監(jiān)護儀下獨立完成1次AME，以評估胎兒的宮內(nèi)情況及AME技能的掌握情況，胎心監(jiān)護評分合格者則繼續(xù)進行AME。

1.2.3評價方法

1.2.3.1基線資料調(diào)查表

由研究者收集孕婦年齡、民族、文化程度、家庭人均月收入、37周母乳喂養(yǎng)自信心量表(BSES)得分、孕前體重指數(shù)(BMI)、孕期增重、分娩孕周、分娩方式、鎮(zhèn)痛方式(無痛分娩和導(dǎo)樂分娩)、新生兒性別及出生體重等基線資料。

1.2.3.2測量指標(biāo)

(1)母乳喂養(yǎng)自我效能：由研究者根據(jù)戴曉娜等[14]BSES在護理實踐中的運用方法評估孕婦妊娠37+1周、38+1周、產(chǎn)后第3天時的BSES得分。該量表共30個條目，采用Likert 5級評分法(1～5分)，總分30～150分，得分越高說明孕產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)的信心越高。該量表的信度系數(shù)為0.93，分半信度系數(shù)0.91。(2)泌乳啟動：目前尚無公認(rèn)的泌乳啟動客觀評價標(biāo)準(zhǔn)，母親自我感覺乳房有明顯的充盈、脹滿的感覺是泌乳啟動的有效評價指標(biāo)[15]。由經(jīng)過培訓(xùn)的產(chǎn)科病房護士每2小時評估1次，記錄產(chǎn)婦首次出現(xiàn)明顯乳脹的時間，并計算其距離新生兒出生的時間即泌乳啟動時間。(3)純母乳喂養(yǎng)率：采用24 h內(nèi)回顧法，即從評估時的時間點開始，回顧過去24 h的喂養(yǎng)方式。于產(chǎn)后第1、2、3天分別評估新生兒喂養(yǎng)方式。純母乳喂養(yǎng)是指除母乳外，不給嬰兒喂包括水在內(nèi)的其他任何液體或固體食物。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組對象基線資料比較

干預(yù)過程中樣本脫落15例，其中，干預(yù)組6例(巨大兒1例，未在本院分娩1例，轉(zhuǎn)兒科4例)；對照組9例(自愿退出1例，未在本院分娩2例，低出生體重兒1例，產(chǎn)后出血2例，轉(zhuǎn)兒科3例)。最終納入75對母嬰資料進行分析，干預(yù)組39例，對照組36例；比較兩組對象的基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組對象基線資料比較

續(xù)表1 兩組對象基線資料比較

2.2 兩組對象BSES得分比較

組別和時間之間存在交互效應(yīng)，隨時間的遷移，兩組對象BSES得分增加幅度不同，以干預(yù)組增加的幅度較為明顯(P<0.05)；干預(yù)前(妊娠37+1周)兩組對象BSES得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，而干預(yù)后干預(yù)組妊娠38+1周及產(chǎn)后第3天BSES得分明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組對象BSES得分比較

2.3 兩組對象泌乳啟動時間比較

干預(yù)組對象泌乳啟動時間較對照組提前(P<0.05)，見表3。不同泌乳啟動時間在AME頻次分組中存在分布差異，AME頻次越高，泌乳啟動時間越早，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組對象泌乳啟動時間比較[n(%)]

表4 干預(yù)組AME頻次與泌乳啟動時間交叉制表[n(%)]

2.4 兩組對象產(chǎn)后3 d純母乳喂養(yǎng)率比較

干預(yù)組產(chǎn)后第1、2、3天的純母乳喂養(yǎng)率均明顯高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組對象不同時間段純母乳喂養(yǎng)率比較[n(%)]

3 討 論

產(chǎn)后最初幾天成功建立母乳喂養(yǎng)是持續(xù)母乳喂養(yǎng)的基礎(chǔ)，而母乳喂養(yǎng)自我效能與泌乳啟動是初產(chǎn)婦早期建立母乳喂養(yǎng)的主要影響因素。目前，產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)健康教育缺乏母乳喂養(yǎng)技能實踐，不能有效激發(fā)孕婦的主觀能動性，對母乳喂養(yǎng)自我效能的影響存在一定的局限性，而且泌乳啟動的干預(yù)時間主要始于產(chǎn)后，缺乏針對初產(chǎn)婦泌乳延遲的預(yù)防性措施。手?jǐn)D奶是母乳喂養(yǎng)的重要技能，對母乳喂養(yǎng)具有重要的促進作用。因此，本研究將常規(guī)手?jǐn)D奶指導(dǎo)時間由產(chǎn)后提前至產(chǎn)前，以提高母乳喂養(yǎng)自我效能，促進泌乳啟動，進而提高初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期純母乳喂養(yǎng)率。

3.1 AME能提高母乳喂養(yǎng)自我效能

直接經(jīng)驗是個體通過認(rèn)知、行為和自律努力完善技能的正強化過程，是自我效能的主要來源[13]。孕婦在手?jǐn)D奶的實踐過程中，逐漸熟悉泌乳的機制，進一步鞏固了母乳喂養(yǎng)理論知識，是直接經(jīng)驗的具體體現(xiàn)。本研究結(jié)果表明，通過BSES得分體現(xiàn)AME可增強產(chǎn)婦克服母乳喂養(yǎng)困難的能力，有效緩解產(chǎn)后初期母乳喂養(yǎng)困難的負(fù)性刺激，增加良好的母乳喂養(yǎng)體驗。因此，AME不僅是一種護理技術(shù)，還是母乳喂養(yǎng)自信心的正強化過程，體現(xiàn)了助產(chǎn)護理人文關(guān)懷的延續(xù)性。

3.2 AME有利于泌乳啟動

泌乳素受體與乳房刺激的時間及頻率呈正相關(guān)，乳房刺激時間越早，越能增加乳腺組織中泌乳素受體數(shù)量，乳房刺激頻次越高，泌乳素受體數(shù)量越高，乳汁生成速度越快[16-17]。本研究結(jié)果表明，AME可以刺激泌乳素受體分泌，增加有效移出乳汁的頻率，促進泌乳啟動。此外，產(chǎn)婦常因自感乳房沒有“下奶”而認(rèn)為自身乳汁分泌不足，過度擔(dān)心新生兒攝入不足量，抑制或減少催乳素的分泌，影響泌乳啟動[18]。AME不僅可以增加乳汁移出頻率，而且將擠出的乳汁作為補充喂養(yǎng)，緩解產(chǎn)婦焦慮情緒，刺激乳汁分泌增加。

3.3 AME能提高產(chǎn)后3 d純母乳喂養(yǎng)率

手?jǐn)D奶是母乳喂養(yǎng)的重要技能，對母乳喂養(yǎng)具有促進作用[19-21]。常規(guī)手?jǐn)D奶技能的指導(dǎo)時間始于產(chǎn)后住院期間，產(chǎn)后母親因分娩(手術(shù))、疼痛和生活方式變動導(dǎo)致其不能有效練習(xí)和掌握，而且80%以上的初產(chǎn)婦在產(chǎn)后初期會遇到一個或多個母乳喂養(yǎng)困難[21]。母乳喂養(yǎng)自我效能高的產(chǎn)婦在遇到母乳喂養(yǎng)困難時，更可能采取積極的應(yīng)對方式[22]，母乳喂養(yǎng)自我效能每提高1分，純母乳喂養(yǎng)可能性增加10%[23]。本研究結(jié)果表明，AME指導(dǎo)可以使孕婦反復(fù)練習(xí)手?jǐn)D奶技能并熟練掌握，提高孕婦的母乳喂養(yǎng)知識和信心，促進泌乳啟動，有利于解決產(chǎn)后早期乳汁分泌量少、乳房腫脹不利于含接、乳汁淤積及嬰兒嗜睡等常見問題，為純母乳喂養(yǎng)行為創(chuàng)造了有利條件。

妊娠37周開始學(xué)習(xí)手?jǐn)D奶技能，是一項安全有效的措施，不僅能增強初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能，而且有利于泌乳啟動，提高產(chǎn)后初期純母乳喂養(yǎng)率，具有較高的臨床應(yīng)用價值。