早期系統化康復干預對急性缺血性卒中患者吞咽功能障礙及神經營養指標的影響研究

劉佳，孫冉

吞咽功能障礙是急性缺血性卒中最常見的并發癥之一，已成為臨床干預中不可忽視的問題[1]。吞咽功能障礙不僅影響患者的進食，導致患者營養不良，還會增加吸入性肺炎的風險[2]。研究提示，對急性缺血性卒中患者進行早期系統化康復干預可改善患者的吞咽功能，從而避免患者出現營養不良[3-4]。基于此，本研究對急性缺血性卒中患者進行早期系統化康復干預的對照研究，旨在為臨床提高卒中患者的治療質量提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入首都醫科大學附屬北京同仁醫院2017年1月-2019年1月收治的急性缺血性卒中患者，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組。

納入標準：①年齡＞18歲；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中急性缺血性卒中的診斷標準[5]；③精神及溝通能力正常；④發病時間在24 h內；⑤首次缺血性卒中；⑥存在吞咽障礙，洼田飲水試驗在3級以上。

排除標準：①TIA；②伴有免疫功能障礙；③有嚴重心臟、肝臟、腎臟等器官疾病；④患有代謝疾病、先天性殘疾等疾病；⑤治療依從性差及預估生存期不超過6個月；⑥發病后接受動靜脈溶栓及血管內治療。

本研究獲得首都醫科大學附屬北京同仁醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法 兩組患者均給予缺血性卒中規范內科治療，包括控制血壓、血糖等危險因素，抗血小板治療，他汀類藥物治療等。對照組給予常規康復干預。①一般干預：患者入院后，干預人員每隔2 h協助患者翻身或為患者進行1次肢體按摩，同時輕輕轉動患者的頭部，注意防止過度搬動。②干預人員遵照醫囑給予患者皮膚、口腔護理以及鼻飼干預，同時給予患者清淡、低脂的流食或軟食。③心理指導：入院后，干預人員要了解患者的病情及心理狀態，密切觀察患者情緒，及時安撫和疏導患者不良情緒，講解疾病的情況，向患者傳遞治療康復的積極信息，鼓勵患者建立對抗疾病的信心。④康復干預：告知患者康復訓練的重要性及成功案例，向患者介紹康復訓練內容，提高患者認知，使患者積極主動配合康復訓練。待患者病情穩定5 d后進行簡單的肢體屈伸訓練與吞咽訓練（做盡量張大嘴巴、齜牙、鼓腮等動作，下頜向前、后、左、右運動，做開閉頜關節運動，保持4～10 s，重復5～10次，做空咀嚼，交替發“yi”“wu”音等訓練）；此外進行頭頸放松訓練、唇的訓練，每天3次，每次練習10 min，持續鍛煉3個月。

觀察組在對照組的基礎上進行早期系統化康復干預。①早期肢體功能訓練：病情穩定24 h后給予患者肢體功能訓練，根據患者的具體情況，給予相應的功能鍛煉。臥床階段：干預人員采用冷熱敷、推拿、輕敲等方法刺激患肢，同時指導患者進行肢體運動；下床活動階段：指導患者以摸頭、肩部運動等方式進行上肢功能鍛煉，每天4次，每次10 min，采用伸展、內旋等方式進行下肢鍛煉，每天3次，每次15 min，同時鼓勵患者自行進行穿衣、刷牙、洗臉等日常活動。②在對照組的基礎上開展間接和直接的吞咽功能訓練。間接吞咽法：待患者生命體征穩定48 h后開始訓練，干預人員指導患者緊閉嘴唇，對于無法閉合的患者可用手幫其閉合，然后指導患者舔唇練習，每天3次，每次10 min，持續鍛煉3個月，至患者的吞咽功能障礙基本消失后停止鍛煉，然后進行咀嚼練習，用冰凍過的濕棉簽棒刺激患者的舌后部、咽喉壁等部位，每次循環5～10次，1天4次。直接吞咽法：直接給予患者流食，在進食前調整患者的體位，如臥床者調高床頭、偏癱者在一側放置枕頭等，喂食時不可過多，喂食速度不可過快，喂食結束后不要立即躺下，而是保持坐位30 min。吞咽功能訓練需持續兩周。

1.3 觀察指標 入院時收集患者年齡、性別等一般資料；記錄發病時間、合并基礎病史（糖尿病、脂代謝紊亂、冠心病等）、NIHSS、洼田飲水試驗等級、Fugl-Meyer量表的評分；入院第二日清晨采集空腹肘靜脈血樣，醫院中心實驗室采用酶聯免疫吸附法統一進行營養學指標檢查，包括血清白蛋白（serum albumin，ALB）、血清前清蛋白（serum fraction prealbumin，PA）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、神經生長因子（nerve growth factor，NGF）及血清腦源性神經營養因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）等。

在患者干預3個月后采用門診復查方式進行隨訪，采集患者空腹靜脈血，檢測營養學指標；記錄患者的NIHSS、洼田飲水試驗及Fugl-Meyer等各項量表評分。

吞咽功能改善判斷標準：以洼田飲水試驗作為評價標準，吞咽功能障礙基本消失，洼田飲水試驗提高1～2級，飲水狀況良好為顯效；吞咽功能有明顯改善，飲水測驗提高1級為有效；吞咽功能無明顯改善為無效。總有效率=[（顯效例數+有效例數）/總例數]×100%[6]。

運動功能評價：Fugl-Meyer量表包括手、上肢、下肢、腕以及四肢感覺等，分為正常、輕度、中度、明顯以及嚴重運動障礙五個等級，總計100分[7]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料符合正態分布的以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料對比 本研究共納入82例病例，觀察組與對照組各41例，3個月隨訪時觀察組失訪1例，對照組失訪1例，最終兩組各有40例患者資料納入統計分析。觀察組男性28例，女性12例，年齡40～65歲，平均58.14±11.28歲；對照組男性29例，女性11例，年齡40～65歲，平均58.29±11.28歲。兩組患者性別、年齡、發病時間及合并的基礎疾病史等資料差異無統計學意義；兩組患者基線NIHSS、Fugl-Meyer評分及營養學指標水平等差異均無統計學意義（表1）。2.2 干預后兩組血清營養學指標比較 3個月隨訪時觀察組的血清ALB、PA、Hb、NGF、BDNF水平均高于對照組，差異有統計學意義（表2）。

2.3 干預后兩組神經功能及吞咽功能恢復情況3個月隨訪時觀察組的NIHSS低于對照組，Fugl-Meyer評分高于對照組，差異有統計學意義；觀察組吞咽功能障礙治療顯效30例，有效8例，無效2例，總有效率為95.0%（38/40），對照組吞咽功能障礙治療顯效23例，有效9例，無效8例，總有效率為80.0%（32/40），兩組差異有統計學意義（表2）。

表1 觀察組和對照組基線資料比較

表2 兩組結局指標對比

3 討論

據相關調查，43.2%的急性缺血性卒中患者經臨床治療后仍存在生活自理能力明顯下降，主要表現為吞咽困難、失語以及偏癱等[8]。繼往研究發現，吞咽功能障礙不但增加了卒中相關性肺炎的風險，同時可對患者的營養狀態造成影響[9]。早期對患者吞咽功能進行篩查，并重視早期康復干預和營養管理可對急性缺血性卒中患者的預后發揮積極的作用[10-11]。

隨著社會的進步和康復醫學的發展，近年來人們對缺血性卒中患者的早期康復干預愈發重視。臨床研究證實早期系統化康復干預在改善冠心病、腦出血等多種疾病的預后中發揮積極有效的作用，可提高患者的康復率和生活質量[12-13]。不過繼往對早期系統化康復干預與急性缺血性卒中患者的康復，以及營養狀態的關系研究較少，本研究主要探討了早期系統化康復干預對急性缺血性卒中后患者吞咽功能障礙、營養狀態以及神經營養功能的影響。

肢體功能鍛煉以及吞咽功能訓練是缺血性卒中患者康復治療中重要的兩個方面[14-15]。結合本研究結果分析，觀察組和對照組在接受康復干預后均取得了一定的治療效果，但早期系統化康復干預對患者吞咽功能障礙的改善更為有效；另外，在神經功能恢復方面，經過早期系統化康復干預的患者3個月Fugl-Meyer評分和NIHSS均顯著優于常規康復訓練的患者，提示早期系統化康復干預更有利于缺血性卒中患者運動功能及整體神經功能的康復，研究結果與既往向馨等[16]的研究結果一致。

血清的營養學指標可以反映患者的機體營養狀態，本研究3個月的隨訪結果顯示，觀察組血清ALB、PA、Hb、NGF、BDNF等水平均顯著高于對照組，提示早期系統化康復干預更利于急性缺血性卒中患者的營養狀態和神經營養功能的恢復，分析該結果的原因可能為在常規康復干預的基礎上，觀察組早期對患者進行了肢體訓練和冰刺等吞咽功能訓練，加快了患者機體的康復進程，使患者能夠順利進食，獲取營養，從而避免了營養缺失現象的發生。

本研究創新點在于將早期康復理念融入了缺血性卒中的康復鍛煉干預中，并與冰刺激等吞咽功能鍛煉方法聯合，使缺血性卒中患者的康復干預方案更加系統化。但本研究仍有不足之處，由于本研究并非連續入組且樣本量納入較少，因此研究結果可能存在一定的偏倚，后續仍需進一步增大樣本量的深入研究。

【點睛】本研究通過隨機對照研究證明，對伴有吞咽障礙的急性缺血性卒中患者早期進行系統化康復訓練不僅有助于改善患者的吞咽功能，還有助于提高營養狀態，促進神經功能的恢復。