腦血管病住院醫師規范化培訓方案思考
——基于北京市神經內科住院醫師規范化培訓臨床結業技能考核影響因素分析

霍墨菲，袁雪姣，王宇晴，任依

住院醫師規范化培訓是指導臨床醫師把理論知識轉化為臨床實際工作，從醫學生轉變為臨床工作者的重要階段[1-2]。北京市神經內科住院醫師結業技能考核采用客觀結構化臨床考試，以多站式考核對住院醫師的臨床綜合能力進行評估，是檢驗醫師培訓效果的有效手段[3-4]。近年來，北京市神經內科專業不斷致力于對住院醫師結業技能考核進行改革和探索。本研究通過對2017-2020年北京市神經內科住院醫師規范化培訓結業技能考核成績進行回顧性分析，探討考核成績的影響因素，為北京市神經內科住院醫師規范化培訓的改進提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象及資料收集 收集2017-2020年進行北京市神經內科住院醫師規范化培訓結業技能考核的住院醫師的資料，資料來源于北京市衛生健康委員會人才交流服務中心考試數據。包括年齡、性別、專業培訓基地規模（研究期間學員數≤100人，＞100人）、學員類型（單位人、社會人、并軌專碩）、學歷（本科、并軌專碩、碩士、博士）、培訓年限等基線資料，以及第一次參加結業技能考核的成績。結業技能考核成績包括總體是否通過，以及輔助檢查、病例考核、技能考核和人文溝通4項成績。

1.2 統計學方法 數據分析采用SPSS 20軟件。計量資料符合正態分布的用表示，計數資料以例數和率（%）表示。以上述基線資料為自變量，以是否通過技能考核為因變量，進行二元logistic回歸分析，判斷影響技能考核通過的獨立影響因素；以上述基線資料為自變量，分別以輔助檢查、病例考核、技能考核的具體成績為因變量，進行多元逐步回歸分析各分項成績的獨立影響因素。

2 結果

2.1 一般資料 本研究納入研究對象529人，年齡23～38歲；其中487人通過考試，42人未通過考試。

2.2 多因素分析結果 二元logistic回歸分析顯示，性別、培訓基地規模、學歷是技能考核通過的獨立影響因素，其中女性、在大基地培訓、博士學歷有利于通過技能考核（表1）。

多元逐步回歸分析顯示，女性、在大基地培訓的學員、學員類型中的并軌專碩、學歷越高，輔助檢查成績越高；在大基地培訓的學員病例考核成績更高；學員類型中的并軌專碩技能操作成績更高；另外，各指標都不是人文溝通成績的影響因素（表2）。

表1 住院醫師規范化培訓結業技能考核通過率影響因素分析

表2 考核成績影響因素分析

3 討論

本研究結果顯示，北京市神經內科住院醫師結業技能考核成績的影響因素主要有性別、基地規模、學員類型和學歷。輔助檢查這一項目主要考察學員的影像醫學基礎知識、疾病診斷能力和臨床思維能力[5]。在培訓過程中，“重臨床，輕輔助檢查”的現象比較突出，導致學員對輔助檢查能力掌握得不夠好，而其中女性、來自規模大的基地的學員、學歷更高的學員、學員類型中的并軌專碩這幾類人員對基礎知識的掌握較好，自學和應試能力也較強，故考核成績較高。病例考核這一項目主要包括問診、查體和臨床思維考核，主要考察學員的綜合能力。規模較大的專業基地普遍具有更多的教學資源和更好的培訓水平，故學員得分更高。技能操作的項目是模擬人腰椎穿刺，臨床醫學實踐性較強，技能訓練需要在臨床輪轉期間完成，并軌專碩除了臨床輪轉任務，還有較大的科研訓練壓力，與其他學員相比，在臨床學習的時間較短，故得分較低。

針對以上情況，本研究認為在住院醫師規范化培訓中，各基地應注意以下幾個方面。

第一，應規范學員年限認證，制訂個性化培訓方案。因學員的來源不同，故能力客觀上存在一定差異[6]。開始培訓前，培訓基地會根據學員的實踐經歷和臨床綜合能力考評，對學員進行年限核定，但學員之前的臨床實踐經歷存在較大差異，認證存在困難[7]。各專業基地應當把好“入口”，嚴格審核學員培訓年限，讓存在不足的學員得到充分培訓。另外，在培訓過程中，根據學員特點，培訓重點應有所側重，可制訂符合學員特點的個性化培訓方案。

第二，落實并軌專碩輪轉實施管理，強化技能培訓。并軌的專業學位研究生所在的培訓專業基地通常是碩士研究生培養點，培訓條件優于其他基地[8]。本研究結果顯示，并軌專碩學員在輔助檢查項目中分數較高，但在技能操作得分中較低，這說明并軌專碩雖然基礎較好，但技能操作水平較低是普遍現象，與既往研究結果一致[9]。該研究結果提示應以培訓住院醫師相同的標準要求并軌專碩，針對其技能操作較弱的特點，加強其臨床技能的訓練。

第三，加強培訓基地質量建設，提高培訓基地同質性。住院醫師規范化培訓的核心是“過程重在規范，結果重在同質”[3]。培訓專業基地是保證培訓質量的基本條件。不同培訓基地的質量存在差異，主要體現在教學資源、師資水平、教學水平、過程管理等方面。專業實力強的示范基地應發揮引領作用，組織市級層面的師資培訓、學員培訓課程等，還可以互派管理人員、師資教學指導及觀摩學習，促進專業基地間互助發展，共同提高培訓質量。

第四，注重培訓過程管理及考核。有研究顯示，在住院醫師培訓過程中，完全按照輪轉計劃輪轉的學員不足80%[10]。北京市神經內科專業基地應當按照國家及北京市培訓相關要求，加強培訓過程管理，保證培訓過程的規范性。另外，過程考核是階段性檢驗學員水平的手段，各專業基地應當加強過程考核，及時發現學員的問題和不足，及時調整培訓方案，對學員欠缺的項目進行重點培訓，最終使所有學員均能達到住院醫師結業的統一標準。

綜上所述，本研究認為，在制訂腦血管病學員住院醫師培養方案時，應充分考慮人員特點，針對其短板進行重點培訓；另外，應加強對并軌專碩的輪轉管理，避免培訓流于形式；應努力提高專業基地的質量和同質性；各專業基地應當加強培訓過程管理及考核。