肺炎支原體感染兒童凝血功能的變化分析及其臨床意義

毛艷，柴建農，蔣廷旺，王海紅，薛美珠

1.蘇州大學附屬常熟醫院（常熟市第一人民醫院）兒科，江蘇蘇州 215500；2.常熟市醫學檢驗中心，江蘇蘇州215500

肺炎支原體（MP）是兒童急性呼吸道感染，尤其是社區獲得性肺炎的重要病原體之一[1]，文獻報道[2]在呼吸道感染兒童中，肺炎支原體感染率為10%～40%，主要感染呼吸道，波及氣管、支氣管、細支氣管，另外還可累及其他肺外器官。近年來有關肺炎支原體感染兒童導致急性臟器梗死或栓塞的病例在國內外接連有報道，這些病例病情兇險，存活者均留有不同程度的后遺癥，其病因為肺炎支原體感染導致機體凝血機能的紊亂，但目前關于肺炎支原體感染對兒童凝血機制影響情況，以及其發生的病因及機制尚不明確，臨床上未有大樣本研究，因此選取2015年1月—2018年12月常熟市第一人民醫院收治的203例肺炎支原體感染兒童作為實驗組及120名同期在該院門診做健康體檢的兒童為對照組，通過對這些兒童定量檢測凝血4項及D-二聚體，采取病例對照及前瞻性方法，探討肺炎支原體感染對兒童凝血功能的影響及發生機理，提高對肺炎支原體感染對機體產生嚴重危害性的風險意識，為肺炎支原體感染的合理臨床治療提供可靠依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經常熟市第一人民醫院倫理委員會批準通過，并在研究對象入選前知情同意。選取該院收治的肺炎支原體感染兒童為研究對象（感染組），感染組兒童臨床表現以“發熱、咳嗽”起病，發病后查肺炎支原體抗體（MP-IgM）滴度＞5 Au/mL（以ELISA免疫法檢測）有陽性意義，確診為肺炎支原體感染，共203例，所有兒童均無血液系疾病史及家族史，均未使用干擾凝血功能的藥物；其中5 Au/mL＜MP-IgM滴度≤15 Au/mL為低滴度組，共90例，男41例，女49例；年齡1～14歲，平均（4.76±2.36）歲。MP-IgM滴度為＞15 Au/mL為高滴度組,共113例，男53例，女60例；年齡1～12歲，平均（5.61±2.94）歲。另外選取120名同期在該院門診做健康體檢的兒童為對照組，男57例，女63例；年齡11個月～12歲，平均（5.3±2.75）歲；近期無感染史，并且排除血液系統疾病及家族史。

1.2 方法

全部受檢者采集靜脈血進行肺炎支原體抗體、凝血4項[凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原定量（FIB）、凝血酶時間（TT）]及D-二聚體等項目檢測。①肺炎支原體抗體采用定量ELISA免疫法檢測患兒特性性抗體IgG、IgM濃度，試劑盒購自德國Virion-Serion；支原體感染確診指標為IgM滴度＞5 Au/mL；②凝血4項試劑盒由日本三菱化學株式會社生產，利用美國貝克曼庫爾特公司的ACLTOP700全自動血凝儀檢測完成。

1.3 統計方法

應用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，正態分布計量資料用（±s）表示，經過方差齊性檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩樣本均數間比較用SNK-q檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組凝血功能4項及D-二聚體的測定結果

實驗組患兒凝血酶原時間及活化部分凝血酶原時間均較對照組兒童縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)；實驗組患兒纖維蛋白原定量及D-二聚體定量均較對照組兒童高，差異有統計學意義(P＜0.05)；凝血酶時間在兩組間的差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組凝血4項及D-二聚體定量5個指標的測定結果比較（±s）

表1 兩組凝血4項及D-二聚體定量5個指標的測定結果比較（±s）

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2.2 高滴度組、低滴度組、對照組3組間凝血功能4項及D-聚體的測定結果

高滴度組患兒凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血酶原時間（APTT）均較對照組兒童明顯縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)；高滴度組患者纖維蛋白原定量（FIB）及D-二聚體定量均較對照組患兒高，差異有統計學意義(P＜0.05)；低滴度組患者活化部分凝血酶原時間（APTT）較對照組患兒縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)；低滴度組患兒纖維蛋白原定量及D-二聚體定量均較對照組患兒高，差異有統計學意義(P＜0.05)；低滴度組患兒凝血酶原時間與對照組兒童凝血酶原時間差異無統計學意義（P>0.05）；凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、纖維蛋白原及D-二聚體在高滴度組與低滴度組患兒間差異無統計學意義（P>0.05）。見表2、表3。

表3 PT、APTT、FIB與D-二聚體定量4個指標兩兩比較（SNK-q檢驗）

3 討論

近年來關于肺炎支原體感染導致兒童發生急性臟器梗死或栓塞，在臨床上并不罕見。2009年王維等[3]報道3例肺炎支原體感染合并腦梗死，2019年秦嫣然等[4]報道兒童支原體肺炎合并肺栓塞1例，另外國外亦有較多關于支原體感染并發臟器栓塞的病例報道，2015年Kalicki B等[5]報道1例14歲兒童感染支原體后發生深靜脈血栓，2019年Pachet A等[6]報道了1例脾栓塞。綜合這些文獻報道，此類發生偏癱或栓塞的病例，均在支原體感染的情況下出現凝血功能的異常。但是目前關于支原體感染對兒童凝血功能影響的大樣本研究很少。

該研究通過對203例支原體感染兒童進行血液檢測發現，支原體感染兒童血漿纖維蛋白原和D-二聚體水平較健康兒童升高，纖維蛋白原是由肝臟合成的一種糖蛋白，它可以促進血小板的聚集，增加血液粘滯性和外周阻力，促進紅細胞粘著，易于產生血栓。纖維蛋白原增高常見于糖尿病、妊高癥、急性腎炎和癌癥，也可發生在急性感染性疾病。既往呂臨靜等[7]的試驗研究顯示支原體大葉性肺炎患兒的纖維蛋白原（5.47±0.66）g/L顯著高于正常健康兒童（1.27±0.42）g/L，在該研究中支原體感染兒童纖維蛋白原(4.02±0.92)g/L,顯著高于正常對照組(3.07±0.48)g/L,與既往研究結果一致；D-二聚體主要反映纖維蛋白的溶解功能，是繼發性纖溶增強的特有代謝物，在高凝狀態和血栓形成時可明顯升高，由于D-二聚體作為纖維蛋白的一種穩定而特異的降解產物，通過對D-二聚體的檢測，對多種血栓性疾病可早期快速診斷，在感染性疾病中，其水平與機體的炎癥反應密切相關，可作為感染對人體凝血系統影響的一個重要指標。既往國內相關學者[8]、國外相關學者[9]研究發現，MPP患兒血漿D-二聚體水平明顯升高，與該研究結果一致，預示支原體感染兒童體內存在高凝狀態，可能有急性肺栓塞、靜脈血栓的危險。

凝血酶原時間是用來檢測外源性凝血功能，活化部分凝血酶原時間是檢測內源性凝血功能，二者靈敏度較高[10]。該實驗研究發現支原體感染兒童凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間較正常兒童明顯縮短，提示支原體感染可激活內源性、外源性凝血系統，使機體處于高凝狀態，在Tianhua Li等[11]的研究中，MPP患兒與正常兒童的PT分別為(9.54±4.97）s vs（11.48±5.96）s（t=3.05，P＜0.05）,MPP患兒與正常兒童的APTT分別為(31.41±12.01）s vs（38.38±11.72）s（t=4.95，P＜0.05）。表明MPP患兒的PT及APTT顯著短于正常兒童，與該研究結果一致；然而支原體感染引起凝血功能異常的發病機制目前尚不明確，一些研究者認為支原體在血源性轉移過程中誘導機體產生細胞因子和趨化因子，損傷了血管內皮細胞，導致局部血管炎或者血栓性血管阻塞[12]，Yuan ZF等[13]研究發現，支原體感染可引起腦部可逆性雙側紋狀體壞死，其血清和腦脊液中的IL-6、IL-8均明顯升高，這些細胞因子可導致紋狀體局部血管阻塞；也有研究表明支原體感染引起凝血功能異常與抗凝血酶原Ⅲ（ATⅢ）繼發性減少有關，凝血因子大部分在肝細胞內合成，支原體感染機體除了通過粘附及細胞毒效應對呼吸道上皮造成直接損傷外，也可通過免疫機制引起肺炎及其他系統損傷[14],免疫反應產生大量炎癥介質可導致肝細胞損傷[15]，從而影響抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的合成。ATⅢ是體內重要的天然抗凝蛋白，是一種多功能的絲氨酸蛋白酶抑制物，血液中活性凝血因子（如Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺ、Ⅻa和凝血酶）最重要的阻礙因子，從而使凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間縮短，阻止血液凝固；若體內ATⅢ的數量不足和（或）其功能的出現異常，血液的黏稠度增加，可形成血栓。

綜上所述，兒童感染肺炎支原體后導致機體凝血與抗凝血系統的不平衡，使機體處于高凝狀態，有發生重要臟器栓塞的風險。因此，臨床對肺炎支原體感染患兒常規進行凝血功能及D-二聚體的監測，早期發現凝血機制紊亂，及早給予干預，預防重要臟器栓塞。

表2 3組間凝血功能4項及D-二聚體定量5個指標的測定結果比較（±s）

表2 3組間凝血功能4項及D-二聚體定量5個指標的測定結果比較（±s）

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