米力農用于體外循環心臟瓣膜置換術后對心肌應變力的影響

韓 冬，張 超，王登峰

(南陽市中心醫院心臟大血管外科,南陽 473009)

體外循環(cardiopulmonary bypass，CPB)心臟瓣膜置換術患者術前常伴有冠狀動脈疾病、心功能減退等，且手術期間麻醉藥物的使用抑制了心臟收縮功能，導致術后患者均會存在不同程度心功能損害。為降低患者圍術期心功能不全等并發癥的發生率，臨床上需給予正性肌力藥物治療[1]。米力農為磷酸二酯酶抑制劑，具有較好的促心肌收縮作用，臨床常用于急、慢性頑固性充血性心力衰竭治療[2]。而其用于CPB心臟瓣膜置換術后對心肌應變力的影響，臨床尚缺乏相關報道，故開展相關研究。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年3月～2020年3月本院收治的74例擇期擬行CPB心臟瓣膜置換術患者為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組37例。兩組一般資料均衡性良好，無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會審核批準(2019-2號)。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：① 均為首次行CPB心臟瓣膜置換術的患者。患者均滿足《2014心臟瓣膜病患者管理指南》[3]心臟瓣膜病診斷標準。② 均簽署知情同意。

排除標準：① 同時進行冠狀動脈旁路移植術或二尖瓣與主動脈瓣置換術者。② 既往有心臟手術史者。③ 伴房室傳導阻滯、室性期前收縮等癥狀者。④ 腫瘤終末期者。⑤ 伴胃腸道疾病或其他經食管超聲心動圖檢測禁忌癥者。⑥ 手術禁忌癥者。

1.2 麻醉及用藥方法

所有患者于術前60 min，肌內注射氫溴酸東莨菪堿注射液(遂成藥業股份有限公司，國藥準字H41021047，規格1 ml∶0.5 mg)0.3 mg和苯巴比妥鈉注射液(遂成藥業股份有限公司，國藥準字H41025613，規格1 ml∶0.1 g)0.1 g，并建立靜脈通路，行心電監護持續監測心率(heart rate，HR)、血壓、血氧飽和度，局麻下行肱動脈或橈動脈穿刺，監測動脈壓。麻醉誘導為靜脈注射丙泊酚乳狀注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138，規格20 ml∶0.2 g)1～2 mg/kg、咪達唑侖注射液(江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20113433，規格 1 ml∶5 mg)0.05 mg/kg、羅庫溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188，規格2.5 ml∶25 mg)0.5～0.6 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格1 ml∶50 μg(按C22H30N2O2S計)]0.8～1 μg/kg。行氣管插管，保持潮氣量7～8 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min。后經右側頸內靜脈穿刺，置入中心靜脈導管，監測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)。術中靜脈注射麻醉維持藥：注射用鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030199，規格2 mg(按C20H28N2O5計)]0.2～0.5 μg/(kg·min)、注射用苯磺順阿曲庫銨[上藥東英(江蘇)藥業有限公司，國藥準字H20060927，規格5 mg(按C53H72N2O12計)]0.2～0.3 mg/(kg·h)、丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，間斷靜脈注射舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg。觀察組于CPB停機15 min后經微量注射泵靜脈注射米力農注射液[魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H10970051，規格5 ml∶5 mg(以米力農計)]0.2 μg/(kg·min),1 h。對照組均于同時點靜脈注射等容量生理鹽水 1 h。監測患者鼻咽溫度、尿量，間斷靜脈注射鹽酸去氧腎上腺素注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021175，規格1 ml∶10 mg)50～100 μg或等劑量硝酸甘油，保持平均動脈壓≥70 mmHg，CVP 8～10 mmHg。經食管超聲心動圖(transesophageal echocardio-graphy，TEE)采用DC-N3S彩色多普勒超聲診斷儀(南京貝登醫療股份有限公司)及三維X7-2t食管探頭，于氣管內插管后，經口腔置超聲探頭至食管，并連接監護儀連續監測心電圖。TEE操作均由同一名具有資質及豐富經驗的醫師完成。

1.3 觀察指標

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組各時點左右心室心肌應變力指標比較

觀察組S-LVM在T2和T3時高于對照組(P<0.05)；S-RV在T1和T3時高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時點左右心室心肌應變力指標比較

2.2 兩組各時點cTN1和CK-MB水平比較

兩組T1、T2和T3時cTN1和CK-MB高于T0時，且呈上升趨勢(P<0.05)；觀察組T1、T2和T3時cTN1和CK-MB低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組各時點cTN1、CK-MB水平比較

2.3 兩組各時點血流動力學指標比較

兩組T1、T2和T3時HR、CI和CVP水平高于T0時(P<0.05)。見表4。

表4 兩組各時點血流動力學指標比較

3 討論

CPB心臟瓣膜置換術患者由于術前心功能減退，加上術中CPB引起的機體炎癥反應及麻醉藥物抑制作用均會損害心功能，導致圍術期出現心功能不全，臨床常采用正性肌力藥物以擴張血管，增強心肌收縮力[5-6]。磷酸二酯酶抑制劑米力農為臨床常用強心劑，廣泛應用于急、慢性頑固性充血性心力衰竭治療，而關于其用于CPB心臟瓣膜置換術后對患者心肌應變力的影響臨床研究較少[7]。應變成像是一種基于組織多普勒超聲及斑點追蹤可測量心肌的變形速率與形變程度的新技術，對反映心肌收縮及舒張功能具有重要價值[8-9]。本研究采用應變成像技術觀察CPB心臟瓣膜置換術后應用米力農對患者心肌應變力的影響。

本研究結果顯示，觀察組注射米力農1 h后S-LVM及S-RV均高于對照組，提示米力農可較好地增強CPB心臟瓣膜置換術后患者心肌應變力。心肌應變力可反映心功能。心肌應變力指心肌長度的變化值占原始長度的百分比，反映心肌形變的能力，可一定程度評估心肌運動功能[10]。心室心肌收縮期峰值應變可反映心室收縮功能，斑點追蹤技術可實時快捷評估局部心肌功能且不受周圍心肌節段及角度影響[11]。王亭亭等[12]研究顯示，米力農可通過減慢環磷酸腺苷水解，使機體環磷酸腺苷水平升高，并調控肌內膜鈣通道使鈣離子濃度增加，從而加強心肌收縮，利于心肌恢復。米力農可抑制磷酸二酯酶，使心肌細胞內環磷酸腺苷、鈣離子水平上升，增強心肌收縮力，心排血量增加，促進CPB停機后心臟復跳。

本研究顯示，兩組停機后cTN1、CK-MB、HR、CI和CVP水平均高于術前，觀察組術后同時點cTN1和CK-MB水平低于對照組，提示手術對心肌均造成一定損傷，米力農具有一定程度保護心肌作用。cTN1和CK-MB為檢測心肌細胞損害的常用指標，具有較好的特異性及靈敏度，cTN1水平與心肌解剖性損傷程度呈正相關[13]。何慶標等[14]研究顯示，CPB心臟瓣膜置換術中麻醉藥物對心肌抑制會造成不同程度心肌低灌注，CPB自體血回輸、人工合成材料的使用、手術中機械性創傷、缺血再灌注損傷、心內除顫及低溫等因素均會引起心功能受損，致使cTN1和CK-MB水平上升。米力農可降低機體炎癥反應，減輕心臟微血管損傷。此外，米力農對冠狀動脈具有擴張作用，通過擴張血管內徑，降低心臟負荷，減少心臟耗氧，降低缺血-再灌注對心肌損害[15]。術后CI升高，表明術后心臟泵血功能改善，米力農可有效擴張血管、降低炎癥反應，減輕心肌缺血再灌注損傷。

綜上所述，CPB心臟瓣膜置換術可造成不同程度心功能不全，應用米力農有助于增加患者術后心肌應變力，加強心肌收縮力，促進心功能恢復。