關節鏡下關節清理術治療前外側踝關節軟組織撞擊綜合征的效果分析

楊 昕，王 強，黃德剛，王雷，賀華正

（皖南醫學院弋磯山醫院關節外科，安徽 蕪湖 241000）

踝關節軟組織撞擊綜合征（Ankle Soft-tissue Impingement Syndrome，ASTIS）是因患者發生踝關節急性損傷后未能接受及時有效的治療或發生踝關節慢性損傷所致的一種綜合征[1-2]。該病患者的臨床表現主要是踝關節背伸疼痛及活動受限。對ASTIS 患者進行保守治療的方法包括使用非甾體抗炎藥、休息、康復理療及局部封閉等。近年來，臨床上開始使用踝關節鏡診治踝關節疾病。本文主要是探討使用關節鏡下關節清理術治療前外側ASTIS 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為2015 年5 月至2018 年2 月期間皖南醫學院弋磯山醫院收治的13 例前外側ASTIS 患者。研究對象的納入標準為：1）存在踝關節反復腫痛（背伸時疼痛加重）及活動受限的癥狀，進行踝關節撞擊試驗的結果呈陽性。2）進行X 線、CT 或MRI 檢查的結果證實，其踝關節前外側有滑膜增生、骨贅或軟組織卡壓。3）進行正規保守治療6 個月后未獲得良好的療效。研究對象的排除標準為：1）患有踝關節骨折、化膿性關節炎、類風濕關節炎、痛風性關節炎、踝關節結核或腫瘤等疾病。2）患有嚴重的心腦血管等疾病，不能耐受麻醉及手術治療，或不愿接受手術治療。在這些患者中，有男7 例，女6 例；其年齡為17 ～63 歲，平均年齡為40.2 歲；其中發病部位為左踝關節的患者有3 例，為右踝關節的患者有10 例；其中有4 例患者存在外傷史，有2 例患者合并游離體形成，有1 例患者合并關節軟骨損傷。

1.2 方法

對所有患者均進行關節鏡下關節清理術，方法是：協助患者取仰臥位（2 例合并后踝游離體形成的患者取漂浮體位）。使用Mark 筆標記出患者內踝、脛前肌腱及趾伸肌腱外緣等解剖部位。對患者進行全身麻醉。為患者的患肢扎止血帶。對術區皮膚進行消毒。按常規鋪手術巾。將止血帶充氣，使止血帶的壓力達到55 Kpa。在脛前肌腱內側的踝關節線水平位置做一個切口。用20 mL 的注射器向關節腔內注射適量的生理鹽水，擴大踝關節間隙。切開皮膚，用蚊式鉗鈍性分離皮下組織至關節腔。將直徑為4 mm 的30°斜面關節鏡置入關節腔。在第3 腓骨肌腱或趾伸肌腱外側的踝關節線水平位置做一個切口。切開皮膚，在關節鏡下用蚊式鉗鈍性分離皮下組織至關節腔。依次探查脛距關節內側溝（圖1）、距骨頂、脛骨遠端前方關節面、距腓韌帶、距腓關節、距骨內側及三角韌帶。關節鏡下可見患者的前外側踝關節間隙有炎性滑膜增生及疤痕組織，部分患者伴有骨贅（圖2）及后踝游離體（圖3）。使用刨刀及等離子刀清除踝關節前外側增生的滑膜及疤痕組織，使用打磨頭清除骨贅。探查軟骨損傷的情況。為1 例患者合并距骨軟骨損傷的患者使用微骨折技術進行治療；為2 例合并后踝關節游離體形成的患者經后側及后外側入路清除炎性滑膜，取出游離體。為避免對患者的脛后神經及血管造成損傷，手術操作平面應位于 長屈肌腱外側（圖4）。協助患者反復屈伸踝關節，使用關節鏡確認其無撞擊癥狀。在患者的關節腔內注射2 mL 的得寶松和5 mL 的羅哌卡因。為1 例合并距骨軟骨損傷的患者在關節腔內注射2 mL 的玻璃酸鈉。關閉切口。術后讓患者口服非甾體抗炎藥。使用彈力繃帶加壓包扎其踝關節，并對其踝關節進行冰敷，將其患肢適當抬高，防止其發生踝關節浮腫。術后當天協助患者進行踝關節被動屈伸運動。術后第二天協助患者進行股四頭肌及踝關節主動功能鍛煉（包括直腿抬高運動及踝關節屈伸運動）。術后1 ～4 周讓患者拄拐進行負重活動。術后4周后讓患者進行獨立負重行走。為使用微骨折技術進行治療的1 例患者在術后使用石膏托固定患處4 周，讓其在手術結束3 個月后進行獨立負重行走。

1.3 觀察指標

術前及術后6 個月，分別使用美國足踝外科協會評分標準（American Orthopaedic Foot&Ankle Society，AOFAS） 評價這些患者踝關節的功能。該評分標準的分值為0 ～100 分。評價的內容包括疼痛程度、功能和自主活動支撐情況、最大步行距離、地面步行情況、發生異常步態的情況、前后活動受限的情況、后足活動情況、踝與后足的穩定性及足部對線的情況。患者的AOFAS 評分越高，表示其踝關節的功能越好。根據這些患者術后6 個月的AOFAS 評分將其治療的效果分為優（90 ～100 分）、良（75 ～89 分）、可（50 ～74 分）、差（0 ～50 分）四個等級。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。觀察這些患者發生術后并發癥的情況。

1.4 統計學分析

對本次研究中的數據均采用SPSS 17.0 統計軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

圖1 關節鏡下的脛距關節內側溝

圖2 關節鏡下的骨贅

圖3 關節鏡下的游離體

2 結果

術后6 個月，這些患者AOFAS 中的疼痛程度評分、功能和自主活動支撐情況評分、最大步行距離評分、地面步行情況評分、發生異常步態情況評分、前后活動受限情況評分、后足活動情況評分、足部對線情況評分及總評分均有所提高，與術前相比，P＜0.05。這些患者術前與術后6個月AOFAS 中的踝與后足穩定性評分相比，P＞0.05。詳見表1。術后6 個月，這些患者中治療效果為優的患者有9 例，為良的患者有3 例，為可的患者有1 例，其治療的優良率為92.3%。這些患者均未發生神經損傷、血管損傷及切口感染等術后并發癥。

表1 術前及術后這些患者的AOFAS 評分（分，± s）

時間 疼痛程度評分功能和自主活動支撐情況評分最大步行距離評分地面步行情況評分發生異常步態情況評分前后活動受限情況評分后足活動情況評分踝與后足穩定性評分足部對線情況評分 總評分術前 21.54±1.04 5.38±0.85 1.54±0.24 2.31±0.36 3.69±0.71 3.69±0.72 3.92±0.40 6.15±0.97 4.62±0.38 52.89±4.39術后6 個月 34.62±1.44 9.31±0.36 4.38±0.14 4.38±0.27 7.07±0.49 7.08±0.49 5.54±0.31 7.38±0.62 6.54±0.67 86.31±3.27 t 值 9.82 8.06 12.82 9.86 8.12 8.12 3.74 1.48 2.74 20.36 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.003 0.165 0.018 0.000

3 討論

罹患ASTIS 是導致踝關節慢性疼痛的常見原因。ASTIS患者踝關節的軟組織會滲出炎癥介質，使其滑膜組織增生、形成骨贅[3]。ASTIS 可發生在踝關節前側、后側、前內側及前外側[4-5]。其中前外側ASTIS 是臨床上最常見的一種ASTIS。ASTIS 患者踝關節的解剖結構及生物力學特征發生改變，其病情發展到后期可出現踝關節嚴重疼痛及功能障礙。關節鏡是臨床上診治關節疾病常用的一種醫療器械[6]。應用關節鏡下手術治療踝關節纖維化、滑膜炎、關節炎、骨折和骨軟骨缺損等疾病可獲得良好的效果[7]。Parma A 等[8]使用關節鏡下關節清理術對前側骨性ASTIS 患者進行治療，并對其隨訪9 年，發現其術后的AOFAS 評分比術前明顯提高。Zwiers R等[9]使用關節鏡下關節清理術對前側ASTIS 患者進行治療，并對其隨訪35.3 個月，發現有74% ～100% 的患者對手術效果表示滿意，其AOFAS 評分持續得到改善，其術后并發癥的發生率為5.1%。Devgan A 等[10]為14 例前側ASTIS 患者使用關節鏡下關節清理術進行治療，并對其隨訪15 個月，發現其中有11 例患者治療的效果為優，有2 例患者治療的效果為良，有1 例患者治療的效果較差，其AOFAS 評分從術前的50.5 分提高到85.71 分。使用關節鏡下關節清理術治療ASTIS 對患者造成的創傷小，可在其反復進行踝關節屈伸活動時觀察其關節內是否有殘留的增生物，從而徹底清除增生物，其術后并發癥的發生率低，康復的速度快[11]。使用關節鏡下關節清理術治療ASTIS 時還能發現患者合并的疾病（如軟骨損傷及游離體形成等），并及時對其進行對癥處理。

綜上所述，使用關節鏡下關節清理術治療前外側ASTIS 的效果顯著，可改善患者踝關節的功能，且不易引發術后并發癥。