三種術式治療輸尿管結石致急性腎損傷的效果及安全性對比

王江波

（湖北省黃岡市紅安縣中醫醫院，湖北 紅安 438400）

輸尿管結石是一種常見的泌尿系統疾病。此病患者的典型癥狀是排血尿、腰腹部疼痛等。急性腎損傷是指由多種原因導致腎功能快速下降的一種臨床綜合征。輸尿管結石是引起急性腎損傷的主要原因之一。有報道稱，有89%以上的輸尿管結石致急性腎損傷患者的腎功能損傷具有可逆性，其輸尿管梗阻的時間與腎臟本身的狀況是影響其腎功能恢復的重要因素[1]。臨床上治療輸尿管結石致急性腎損傷的原則主要是盡早解除輸尿管梗阻及恢復患者的腎功能[2]。目前，臨床上主要是采用經皮腎穿刺造瘺術（PCN）、輸尿管逆行插管術、輸尿管鏡下鈥激光碎石術（URSL）及開放性手術等治療輸尿管結石致急性腎損傷[3]。本文主要是比較用PCN、輸尿管逆行插管術與URSL 治療輸尿管結石致急性腎損傷的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017 年11 月至2019 年6 月期間收治的240例輸尿管結石致急性腎損傷患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合輸尿管結石致急性腎損傷的診斷標準；尿量少于0.5 mL·kg-1·h-1的時間超過6 h ；具有進行手術治療的指征；病歷資料完整且自愿參與本研究。其排除標準是：存在腎性或腎前性急性腎損傷；由腫瘤、炎癥、慢性腎病或糖尿病等導致的急性腎損傷。在這240 例患者中，有男性患者195 例，女性患者45 例；其年齡為18 ～75 歲，平均年齡為（54.32±11.75）歲；其病程為1 ～20 d，平均病程為（6.52±4.27）d；其中，單側輸尿管梗阻患者有98 例，雙側輸尿管梗阻患者有142 例。按照手術方式的不同將其分為PCN 組、輸尿管逆行插管術組與URSL 組，每組各有80 例患者。三組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 三組患者的一般資料的比較

1.2 方法

用PCN 對PCN 組患者進行治療，方法是：協助患者取俯臥位，在其腹下墊一軟枕，對其進行局部浸潤麻醉。選擇其患側腋后線與肩胛線之間的11 肋間作為穿刺點，在B 超的引導下進行穿刺，一直穿刺至目標腎盞內。見尿液從針鞘流出后，置入斑馬導絲。沿著斑馬導絲用筋膜擴張器對穿刺通道進行擴張，放置腎造瘺管，造瘺管的頭端要到達目標腎盞內。用縫線對造瘺管進行固定，持續進行引流。術后根據患者腎功能的恢復情況判斷造瘺管拔除的時間，并擇期對其進行Ⅱ期碎石治療。用輸尿管逆行插管術對輸尿管逆行插管術組患者進行治療，方法是：協助患者取膀胱截石位，對其進行尿道表面麻醉。將輸尿管硬鏡（F9.5 Storz）插入其尿道與膀胱內，找到輸尿管口。經輸尿管硬鏡的工作通道將輸尿管導管插入其患側的輸尿管內。將輸尿管硬鏡旋轉180°，用輸尿管導管反挑、擴張輸尿管口和輸尿管膀胱壁內段。在輸尿管導管的引導下，使輸尿管硬鏡逐漸上行至結石嵌頓處，小心地將結石推至腎盂內。待輸尿管導管的遠端有尿液滴出后，固定輸尿管導管，拔出輸尿管硬鏡，留置雙J 管。術后對患者進行腹部平片檢查，觀察輸尿管導管和雙J 管的位置。術后根據患者腎功能的恢復情況判斷輸尿管導管和雙J管拔除的時間，并擇期對其進行Ⅱ期碎石治療。用URSL 對URSL 組患者進行治療，方法是：協助患者取側臥位，對其進行硬膜外麻醉。麻醉起效后，將其體位調整為膀胱截石位。將輸尿管硬鏡（F9.5 Storz）插入其尿道與膀胱內，找到輸尿管口。經輸尿管硬鏡的工作通道將輸尿管導管插入其患側輸尿管內。在輸尿管導管的引導下，使輸尿管硬鏡逐漸上行至結石嵌頓處。合理調整患者的體位，經輸尿管硬鏡的工作通道置入鈥激光光纖，用鈥激光將結石擊碎，確保碎石的直徑不超過4 mm。術后常規為患者留置雙J 管14 ～18 d，并注意觀察其結石排出的情況。術后對三組患者均進行預防性抗感染治療，并觀察和記錄其24 h 尿量。

1.3 觀察指標

比較三組患者術后輸尿管梗阻的解除率。判定患者輸尿管梗阻解除的標準是：其雙J 管或輸尿管導管的位置正常且引流有效。比較三組患者術后并發癥的發生率。采用Clavien-Dindo 分級系統將其術后的并發癥分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級五個等級，分級越高表示其術后并發癥越嚴重。比較三組患者的預后。將其預后分為預后良好和預后不良。預后良好：治療后患者的各項腎功能指標明顯改善或恢復正常，不需要接受血液凈化治療。預后不良：治療后患者的各項腎功能指標未得到改善，需要接受血液凈化治療，或其在住院期間死亡。

1.4 統計學方法

用SPSS 16.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組之間比較用t檢驗，多組之間比較用F 檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比三組患者術后輸尿管梗阻的解除率

PCN 組患者與URSL 組患者術后輸尿管梗阻的解除率均高于輸尿管逆行插管術組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。PCN 組患者與URSL 組患者術后輸尿管梗阻的解除率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 對比三組患者術后輸尿管梗阻的解除率

2.2 對比三組患者術后并發癥的發生率

PCN 組患者術后并發癥的發生率高于輸尿管逆行插管術組患者與URSL 組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。輸尿管逆行插管術組患者與URSL 組患者術后并發癥的發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 對比三組患者術后并發癥的發生率

2.3 對比三組患者的預后

三組患者預后不良的發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 對比三組患者的預后[例（%）]

3 討論

急性腎損傷是輸尿管結石患者嚴重的并發癥之一。多數輸尿管結石致急性腎損傷患者的腎功能損傷具有可逆性。劉凌琪等[4]研究指出，對于輸尿管結石致急性腎損傷患者來說，若在其發病后的36 h 內將輸尿管梗阻解除，其腎小球濾過率和腎小管的功能可完全恢復正常；其輸尿管梗阻的時間若超過6 周，其腎功能則很難恢復正常。目前，臨床上常采用PCN、輸尿管逆行插管術、URSL 等術式治療輸尿管結石致急性腎損。進行輸尿管逆行插管術是基層醫院治療輸尿管結石致急性腎損傷的常用方法，具有操作簡單的優點。但采用該術式對輸尿管結石致急性腎損傷患者進行治療只能暫時將其輸尿管梗阻解除，日后需對其進行Ⅱ期碎石治療。用PCN 治療輸尿管結石致急性腎損傷時手術操作較為復雜，對手術醫生技術水平的要求較高，且術中在進行經皮腎穿刺操作時易導致患者發生出血，術后仍需對其進行Ⅱ期碎石治療。采用URSL 治療輸尿管結石致急性腎損傷對患者造成的創傷較小，能通過鈥激光將結石擊碎，可有效地解除患者輸尿管梗阻的情況，且日后無需對其進行Ⅱ期碎石治療[5-6]。

本研究的結果證實，與用輸尿管逆行插管術治療輸尿管結石致急性腎損傷相比，用URSL 治療該病的效果更好，能提高患者輸尿管梗阻的解除率。與用PCN 治療輸尿管結石致急性腎損傷相比，用URSL 治療該病引起的并發癥更少，治療的安全性更高。