經皮椎間孔入路椎間孔鏡下椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的效果評價

田 勇

（重慶市彭水縣人民醫院，重慶 409699）

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是脊柱外科的常見病[1]。此病的發病原因主要是患者的腰椎間盤發生退變，導致其腰椎間盤變性、纖維環破裂、髓核突出，對周圍的脊神經根產生刺激或壓迫。此病患者的臨床表現主要是腰痛、下肢放射痛、下肢麻木等，且其在站立時疼痛會進一步加重，在平臥時疼痛可得到緩解[2]。目前，臨床上對癥狀較輕的LDH 患者主要是進行保守治療，對癥狀嚴重的LDH患者多是進行手術治療[3]。本文主要是探討對LDH 患者進行經皮椎間孔入路椎間孔鏡下椎間盤切除術（Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年3 月至2019 年3 月期間收治的80例LDH 患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合LDH的診斷標準，且經CT 檢查或MRI 檢查得到確診；存在嚴重的腰痛、下肢放射痛、下肢麻木等癥狀；經保守治療無效；具有進行手術治療的指征；病歷資料完整且對治療的依從性良好；了解本研究的方法和目的，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：存在凝血功能障礙或心肺功能不全；有腰椎手術史或骨折史；合并有精神疾病或傳染病；存在認知功能障礙。按照隨機抽簽法將其分為觀察組（40 例）與對照組（40 例）。在對照組患者中，有男性患者24 例，女性患者16 例；其年齡為35 ～60 歲，平均年齡為（48.23±4.23）歲；其病程為1 ～5 年，平均病程為（3.12±0.12）年。在觀察組患者中，有男性患者27 例，女性患者13 例；其年齡為37 ～61 歲，平均年齡為（49.27±4.42）歲；其病程為1 ～6年，平均病程為（3.26±0.36）年。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對觀察組患者進行PTED，方法是：協助患者取俯臥位，用腰橋撐開其病變腰椎的椎間孔間隙。用C 型臂X 線機對患者進行檢查，確定并標記穿刺靶點。用1%的利多卡因對其穿刺部位進行局部麻醉，在C 型臂X 線機下于標記好的穿刺靶點處進行穿刺，確保針尖與椎間孔下關節突外側相對應。用0.5%的利多卡因對關節突周圍進行局部麻醉，將穿刺針沿著椎間孔穿刺至病變的椎間盤內。沿著穿刺針插入直徑為0.8 mm的導絲，拔出穿刺針。用尖刀沿著導絲的方向切開皮膚約0.6 cm，逐級旋入擴張套管和工作套管，建立椎間孔鏡工作通道。若置入擴張套管和工作套管時受到腰椎上關節突肩部的影響而難以置入，可用環鋸將部分腰椎上關節突肩部鋸除。拔出導絲和擴張套管，經工作套管置入椎間孔鏡。在椎間孔鏡下觀察病變部位椎間盤及髓核的情況，去除病變椎體周圍的部分脂肪組織及黃韌帶，用髓核鉗將脫出的髓核鉗除。將病變的椎間盤切除，采用射頻消融技術對破裂的纖維環進行修補。檢查硬膜外腔有無椎間盤組織殘留，若無殘留，則進行止血處理，退出工作套管、椎間孔鏡及手術器械，縫合手術切口。對對照組患者進行經皮椎板間入路椎間孔鏡下椎間盤切除術（Percutaneous interlaminar endoscopic discectomy，PIED），方法是：對患者進行硬膜外麻醉，使其保持俯臥位，用腰橋撐開其病變的腰椎間盤。用C 型臂X 線機對患者進行檢查，確定并標記穿刺靶點。在C 型臂X 線機下于標記好的穿刺靶點處進行穿刺，使穿刺針經上位椎體椎板的下緣指向病變椎間隙。用尖刀在進針點水平位置的棘突旁做一個8 mm左右的切口，用軟組織擴張器將多裂肌分離至下位椎板上緣。沿著穿刺針置入鉛筆頭狀擴張套管，使套管的尖端經上位椎板下緣置入椎板間隙，一直到達黃韌帶背側。經擴張套管置入工作套管，建立椎間孔鏡工作通道。將擴張套管和穿刺針取出，經工作套管置入椎間孔鏡。游離部分黃韌帶，用椎板咬骨鉗向外下方去除部分椎板，暴露硬膜囊及神經根，以便于術中更好地觀察神經根的情況。余下的手術步驟與觀察組患者相同。術后囑兩組患者臥床休息1 ～2 d，在此期間密切監測其生命體征，并為其應用地塞米松、神經營養劑等藥物。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術的時間、術后臥床的時間及術后住院的時間。術前及術后1 周，比較兩組患者視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）的 評 分[4]。VAS 的 分 值為0 ～10 分，患者的評分越高表示其疼痛越嚴重。

1.4 統計學方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，用χ2 檢驗，計量資料用±s表示，用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者手術的時間、術后臥床的時間及術后住院的時間

觀察組患者手術的時間、術后臥床的時間和術后住院的時間均短于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比兩組患者手術的時間、術后臥床的時間及術后住院的時間（± s）

表1 對比兩組患者手術的時間、術后臥床的時間及術后住院的時間（± s）

組別 例數 手術的時間（min）術后臥床的時間（h）術后住院的時間（d）對照組 40 81.16±8.16 46.79±0.49 5.89±0.89觀察組 40 65.27±6.24 35.14±0.14 4.12±0.12 t 值 9.783 20.478 5.423 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 對比術前及術后1 周兩組患者的VAS 評分

術前，兩組患者的VAS 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1 周，觀察組患者的VAS 評分低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比術前及術后1 周兩組患者的VAS 評分（分，± s）

表2 對比術前及術后1 周兩組患者的VAS 評分（分，± s）

組別 例數 術前的VAS 評分 術后1 周的VAS 評分對照組 40 7.64±0.64 3.69±0.69觀察組 40 7.58±0.45 2.12±0.26 t 值 0.485 13.466 P 值 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

LDH 是一種發病率較高的骨科疾病。近年來，隨著我國居民生活習慣和工作方式的改變，LDH 的發病率逐年升高，且患者的發病年齡趨于年輕化。臨床上治療此病的方法有藥物療法、物理療法、康復訓練療法、手術療法等。對于經保守治療無效的患者，需及時對其進行手術治療，以減輕其痛苦，改善其腰椎的功能。PIED 與PTED 是近年來臨床上治療LDH 常用的兩種手術方式。這兩種手術均屬于微創手術，均具有創傷小、患者術中的出血量少及術后恢復快等優點[5-6]。有報道稱，與對LDH 患者進行PTED相比，對其進行PIED 的難度更小，且該手術更適合髂嵴高、橫突肥大、骶椎腰化等身體結構異常的患者[7-8]。但進行PIED 時需經黃韌帶進入椎管，對椎管造成的干擾較大，且在摘除髓核和椎間盤時易造成神經根損傷、硬膜撕裂傷或擠壓傷，影響術后患者的康復[9]。對LDH 患者進行PTED可利用人體的自然孔道——椎間孔進行手術操作，對其椎管造成的干擾較小，能減輕對其神經根造成的刺激，有利于其術后康復。潘俊杰等[10]研究指出，對LDH 患者進行PTED 能清晰地觀察其髓核組織及病變椎間盤的情況，能在無需牽拉硬膜囊與神經根情況下進行手術操作，具有術中的出血量少、神經根暴露的范圍小等優點，且術中還可保留錐板與黃韌帶，有利于提高患者脊柱的穩定性。另外，進行PTED 時對患者實施局部麻醉即可，能在術中及時接收其反饋，并在第一時間內進行處理，從而可降低其術后并發癥的發生率[11]。

本研究的結果證實，與對LDH 患者進行PIED 相比，對其進行PTED 能縮短其手術的時間及術后恢復的時間，減輕其術后的疼痛感。