輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術前留置與不留置DJ管的療效對比

鄧秉隆，江澤勝，周建華.3★

（1.廣東醫科大學，廣東 湛江 524000；2.深圳市人民醫院泌尿外科，廣東 深圳 518001；3.深圳市龍崗區人民醫院泌尿外科，廣東 深圳 518116）

上尿路結石是泌尿系統的常見病，其中以腎結石為主。約有25% 的上尿路結石患者需接受手術治療[1]。與采用經皮腎鏡碎石術（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治療上尿路結石的效果相比，采用輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療該病具有微創、操作簡便、術中患者的出血量較少、術后其疼痛的程度較輕、恢復的速度較快等優點。目前，多數研究人員主張，在用輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術對上尿路結石患者進行治療前，需先為其置入輸尿管支架管（DJ 管），對其尿道進行2 ～4 周的擴張，然后再對其進行碎石手術，以提高其手術的成功率，降低其術后并發癥的發生率[2]。本文以2019 年1 月至2020 年10 月期間深圳市人民醫院收治的197 例上尿路結石患者為研究對象，對比對該病患者進行輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術前為其留置與不留置DJ 管對其療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年10 月期間深圳市人民醫院收治的197 例上尿路結石患者為研究對象。其病情均經泌尿系統彩超檢查、腹部平片檢查、靜脈尿路造影檢查、腹部CT 檢查或CT 尿路成像檢查被確診。在這197 例患者中，有男性124 例，女性73 例；其平均年齡（48.58±12.71）歲；其病程為1 d ～20 年；其中，就診原因為腰痛、血尿、經皮腎鏡碎石術后、體外碎石術后有殘余結石、進行體檢的結果顯示存在結石患者的例數分別為98 例、45 例、20 例、8 例、26 例。按照術前是否留置DJ 管將這197 例患者分為試驗組和對照組。其中，試驗組有73 例患者（術前未留置DJ 管），對照組有124 例患者（術前2 ～4 周為其留置DJ管）。兩組患者的性別、年齡及結石大小等一般資料相比，P＞0.05，存在可比性。兩組患者的一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料的對比

1.2 方法

對兩組患者均采用輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術進行治療。術前2 ～4 周，為試驗組患者留置DJ 管。手術的具體方法為：對患者進行氣管插管復合全身麻醉后，協助其取膀胱截石位。對于術前留置DJ 管的試驗組患者，在用輸尿管硬鏡探查其膀胱時，先用異物鉗將其DJ 管拔出體外。用 F8/9.8 輸尿管硬鏡探查輸尿管的全程，留置黑泥鰍導絲。在黑泥鰍導絲的引導下緩慢置入輸尿管軟鏡鞘。術中在用輸尿管硬鏡探查輸尿管時若出現進鏡困難的現象，可用5F輸尿管支架對輸尿管進行擴張。擴張后若仍存在進鏡困難的問題，需再次為患者置入DJ 管，并對其進行二期碎石治療。在輸尿管軟鏡通過輸送鞘進入集合系統后，按順序檢查腎上盞、腎中盞和腎下盞，找到結石。用鈥激光將結石擊碎或進行粉末化處理，用套石網籃將體積較大的結石碎塊逐一取出。檢查各腎盂、腎盞，確保結石已被完全粉末化或取出。在完成上述的操作后，為患者常規留置DJ 管。

1.3 觀察指標

治療結束后，觀察對比兩組患者一次性進鏡的成功率、手術持續的時間、結石的清除率、術后發熱的發生率、術中的出血量及術后住院的天數。一次性進鏡成功是指輸尿管軟鏡鞘成功植入輸尿管中、輸尿管軟鏡進入集合系統并找到結石。結石清除成功是指術后拔除DJ 管前，對患者進行腹部X線平片復查、泌尿系統彩超檢查或CT 檢查的結果顯示，其無殘余結石或殘余結石的直徑＜3 mm，且無明顯的臨床癥狀。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計軟件對本次研究中的數據進行處理，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者一次性進鏡的成功率、手術持續的時間、結石的清除率及術后發熱的發生率相比，P＞0.05。試驗組患者中有5 例患者一次性進鏡失敗，在為其置入DJ 管2 ～4周后對其進行二期手術。對照組患者中有2 例患者一次性進鏡失敗，改用PCNL 對其進行治療。對術后發熱的患者進行抗感染治療后，其癥狀消失。與對照組患者相比，試驗組患者術中的出血量及術后住院的天數均較少，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的對比

3 討論

輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術是臨床上治療上尿路結石安全有效的方法。輸尿管軟鏡具有可雙向彎曲的功能，可到達各個腎盞，確切尋找到結石。而且，患者可重復進行該手術[3]。隨著臨床研究的深入，進行該手術前是否為患者留置DJ 管成為部分學者爭議的問題。國內外的多家醫療機構認為，在患者進行該手術前，均應提前為其留置DJ管，對其進行2 ～4 周的輸尿管被動擴張，以提高其一次性進鏡的成功率，降低其輸尿管損傷的發生率[2]。高小峰等[4]認為，對于結石直徑≤1 cm 的患者，在進行輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術前預先為其留置DJ 管可增加其醫療費用。對于結石直徑＞1 cm 的患者，術前預先為其留置DJ管則可降低其醫療費用。Traxer 等[5]通過進行前瞻性研究后發現，在接受輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術的患者中，約有13.3% 的患者術后出現傷及輸尿管肌層的并發癥，而術前為其留置DJ 管可降低其輸尿管嚴重損傷的發生風險。Mogilevkin 等[6]的研究發現，約有20% 接受輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術的患者無法實現一次性進鏡成功，但術前預先為其留置DJ 管、被動擴張其輸尿管可提高其放鞘的成功率。不過，Lumma 等[7]的研究發現，術前留置DJ 管的患者其手術持續的時間比未留置DJ 管的患者長約4.9 min。其原因主要是，開始手術前需為患者拔除留置的DJ 管。

通過進行本次研究可知，術前未留置DJ 管的試驗組患者術后住院的天數少于術前留置DJ 管的對照組患者。這可減少患者的診療費用，減輕其心理壓力。術中，對于存在輕度輸尿管狹窄的患者，可在黑泥鰍導絲的引導下將軟鏡鞘置于其輸尿管的上段后進鏡，并嚴格控制手術持續的時間及灌洗液的用量。對于存在明顯輸尿管狹窄、不能置入輸尿管軟鏡的患者，應果斷為其留置DJ 管、擴張其尿道后，再對其進行碎石手術。對于術前留置DJ 管、術中出現明顯的輸尿管狹窄、不能進鏡或無法置入軟鏡鞘的患者，應立即改用PCNL 對其進行治療，以免其發生輸尿管損傷等并發癥。

目前，國外的一些泌尿外科指南并不建議為所有接受輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術的上尿路結石患者術前留置DJ 管。在特殊情況下，可為部分患者術前留置DJ 管，以提高其手術的成功率。DJ 管是醫生置入患者體內的異物，在其體內留置的時間雖短，但可誘發血尿、膀胱刺激征等一系列的并發癥。長期留置DJ 管可增加患者發生泌尿系統感染的風險及疼痛的程度[8]。

綜上所述，對于接受輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術的上尿路結石患者，術前不必統一為其留置DJ 管。可在術前與患者進行充分的溝通，術中可根據輸尿管硬鏡探查其輸尿管的情況、手術醫生的經驗，決定是否直接對其進行手術或先為其留置DJ 管、再對其進行手術，以免增加其治療的費用及精神負擔。筆者建議，術前可根據患者的影像學資料及結石的體積、質地，初步判斷術中所需輸尿管軟鏡鞘的型號及是否能一期完成手術，以保障其手術的效果，提高結石的清除率，降低其發生由腎盂高壓引起的全身炎癥反應綜合征及尿源性膿毒血癥等嚴重并發癥的風險。