2型糖尿病并發肺部結核分枝桿菌感染患者的MRI影像學特征分析

王翠祥 秦新華 劉銅鎖

肺結核是臨床上常見的由結核分枝桿菌感染肺部引發的慢性傳染病。近年來，隨著環境污染的不斷加劇，肺結核的發病率呈逐漸上升趨勢[1]。糖尿病為一種慢性系統性代謝性疾病，多發生于中老年，由于糖尿病患者長期糖代謝紊亂，導致機體脂肪與蛋白質代謝失調，使患者處于營養不良狀態，免疫力降低[2]。據報道[3]，糖尿病并發肺部結核分枝桿菌感染的發病率為單純肺部結核分枝桿菌感染的3～5 倍。糖尿病患者是肺部結核分枝桿菌的易感者，而結核分枝桿菌感染又會加重糖尿病患者病情，兩者相互影響，形成惡性循環，增加臨床診斷與治療難度[4]。糖尿病并發肺部結核分枝桿菌感染患者的臨床表現、病灶部位、病灶形態、對治療的反應均與單純肺部結核分枝桿菌感染患者差異較大[5]。因而根據患者的影像學結果對糖尿病并發肺部結核分枝桿菌感染患者及早進行診斷和治療具有重要的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料以2017年1月～2019年6月于我院進行治療的2 型糖尿病并發肺部結核分枝桿菌感染患者92 例作為觀察組；另隨機抽取同期于我院進行治療的單純肺部結核分枝桿菌感染患者92 例作為對照組。觀察組男55 例，女37 例，平均年齡（56.3±12.5）歲，空腹血糖均＞7.0mmol/L；痰結核分枝桿菌涂片陽性70 例，抗結核抗體陽性39 例，結核分枝桿菌培養陽性13 例。對照組男59 例，女33例，平均年齡（56.7±12.2）歲；痰結核分枝桿菌涂片陽性59 例，抗結核抗體陽性27 例，結核分枝桿菌培養陽性12 例。排除標準：合并精神類疾病者；合并重大器質性病變者；腎移植者。

1.2 診斷標準糖尿病符合1997年ADA/WHO 關于糖尿病的診斷標準[6]：①具有糖尿病癥狀；②空腹血糖≥7.0mmol/L；③隨機血糖≥11.1mmol/L；④餐后2h血糖≥11.1mmol/L。肺結核參照新修訂肺結核診斷標準（WS288-2008），經培陽肺結核、涂陽肺結核、纖維支氣管鏡組織病理學或經皮肺穿刺活檢確診。

1.3 方法所有患者行胸部平片及MRI 檢查，MRI檢查采用Siemens Avanto 1.5T 超導MR 儀，對于不能明確診斷或者疑似病變者，進行MRI 增強掃描。由放射科兩位診斷經驗豐富的主治以上醫師共同閱片，記錄患者的影像學表現，包括病變形態、分布及動態變化。對所有患者進行動態觀察，將觀察組中1 個月之內血糖即得以有效控制的患者作為A 組；觀察組中前1～2 個月血糖處于較高水平，第3 個月得以有效控制的患者作為B 組；對照組患者作為C組。動態觀察時間為完成抗結核治療后1、2、3、6 個月。將動態變化分為好轉、進展、無變化，其中病變較前期顯著好轉，空洞縮小或閉合，痰結核分枝桿菌顯著降低或轉陰，符合以上任何一項為好轉；病變較前期增多，空洞增大或新出現空洞，痰結核分枝桿菌轉陽，符合以上任何一項為發展；其他為無變化。

1.4 統計學分析采用SPSS 17.0 軟件對數據進行統計學分析，計數資料用例（率）表示，采用χ2檢驗或Fisher's 精確檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肺結核病變位置比較觀察組與對照組患者病變位置在肺結核常見位置（左肺上葉尖后段、右肺上葉尖后段、兩肺下葉背段）的比例差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者病變位置在肺結核少見位置（右肺中葉、兩肺上葉前段、兩肺下葉基底段）的比例高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肺結核病變位置比較[n（%）]

2.2 兩組患者肺結核病變范圍比較觀察組患者肺結核病變分布在多個肺段、多個肺葉、雙側肺的比例高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者肺結核病變范圍比較[n（%）]

2.3 兩組患者肺內病變形態比較觀察組患者斑片狀影、空洞、腫塊影、干酪性肺炎、血型播散型比例高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者腺泡結節影比例低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者肺內病變形態比較[n（%）]

2.4 患者肺結核病情動態變化比較C 組患者肺結核病變好轉率最高，進展率最低，與A 組和B 組比較差異均有統計學意義（P＜0.01）；同時A 組患者肺結核病變好轉率高于B 組，進展率低于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表4。

表4 患者肺結核病情動態變化比較[n（%）]

3 討論

結核病是一種由結核分枝桿菌感染引發的慢性傳染病，最常見于肺部。機體感染結核分枝桿菌后可能不會立刻發病，當機體抵抗力降低或者變態反應增強時發病[7]。糖尿病是一種以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，患者長期處于代謝紊亂狀態，導致機體抵抗力下降，容易感染結核分枝桿菌[8]。糖尿病患者容易并發肺部結核分枝桿菌感染的機制主要包括[9，10]：①糖代謝紊亂：糖尿病患者機體中胰島素分泌降低，肝糖原合成代謝下降，分解代謝速度加快，導致葡萄糖降低，而葡萄糖異生增加，因而肝臟吸收與利用度降低，機體組織對葡萄糖的攝取降低，血糖處于較高水平，從而有利于結核分枝桿菌的生長。②脂代謝紊亂：機體組織對葡萄糖的攝取降低，血漿蛋白對脂肪酸與甘油三酯的清除能力下降，為結核分枝桿菌的增殖提供了營養。③蛋白質代謝紊亂：糖尿病患者蛋白質合成降低，分解增加，導致免疫物質減少，機體免疫力降低，增加了結核分枝桿菌的感染風險。④糖化血紅蛋白增多：血紅蛋白的氧離曲線發生偏移，不利于氧氣釋放，而且肺表面活性物質減少，氣血比例失衡，發生低氧血癥，有助于結核分枝桿菌的增殖。

本研究結果顯示，觀察組與對照組患者病變位置在肺結核常見位置（左肺上葉尖后段、右肺上葉尖后段、兩肺下葉背段）的比例差異無統計學意義?？赡苁怯捎跈C體在直立狀態下動脈壓較低，血液循環較差，局部組織的抵抗能力較低，有助于結核分枝桿菌增殖。此外，上葉尖后段、下葉背段的血氧交換水平相對較差，CO2含量較高，有助于結核分枝桿菌繁殖，因而病變發生率均較高。同時，本研究結果顯示，觀察組患者病變位置在肺結核少見位置（右肺中葉、兩肺上葉前段、兩肺下葉基底段）的比例高于對照組，與文獻報道結果一致[11]?？赡苁怯捎谔悄虿』颊叱４嬖谖⒀懿l癥，肺部毛細血管的形態和功能異常，肺表面活性物質減少，氣血比例失衡，發生低氧血癥，促進了結核分枝桿菌的生長。觀察組患者肺結核病變分布在多個肺段、多個肺葉、雙側肺的比例高于對照組，與文獻報道一致[12，13]?？赡苁怯捎谔悄虿』颊呙庖吡档?，當發生結核分枝桿菌感染時，免疫系統無法及時殺滅病原菌，使病原菌大量繁殖，進而使病灶呈擴散性發展。

2 型糖尿病并發肺部結核分枝桿菌感染的MRI 影像學表現為多種形態共存，病變形態以滲出性病變與空洞最為常見，滲出性病變呈大片狀、斑片狀影，密度較高，空洞主要表現為蟲蝕狀?？斩窗l生率較高的原因是糖尿病患者免疫力相對較低，巨噬細胞無法及時將結核分枝桿菌清除，使其大量增殖，進而釋放出大量的菌體蛋白，并迅速壞死、液化，形成空洞。糖尿病并發肺部結核分枝桿菌感染的空洞易發生在下肺部[14]。觀察組中7 例出現樹芽征，樹芽征由細支氣管管壁增厚、氣管擴張、炎癥反應導致，是病變處于活動期的征象，也是支氣管血行播散的重要影像[15，16]。病情動態變化觀察結果顯示，C 組患者肺結核病變好轉率最高，進展率最低，與A 組和B 組比較差異均有統計學意義（P＜0.01）；同時A 組患者肺結核病變好轉率高于B 組，進展率低于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。提示血糖控制較差的患者進展發生率較高，在有效控制血糖后肺內病變逐漸好轉。

綜上所述，2 型糖尿病并發肺部結核分枝桿菌感染患者的MRI 影像表現為病變位置分布廣泛，病變形態多樣，患者斑片狀影、空洞發生率較高。因此，當糖尿病患者伴有呼吸道癥狀，胸部影像學表現為多段、多葉的斑片狀影、空洞，尤其是出現樹芽征時，應警惕發生肺結核。