血栓彈力圖對盆腔臟器脫垂患者圍術期靜脈血栓栓塞癥的預測價值

劉君

盆腔臟器脫垂多見于中老年女性，女性盆底支撐結構缺陷或薄弱導致盆腔臟器失去支撐，進而引起臟器脫垂移位是引起該病的主要原因。數據顯示[1]，我國50 歲以上女性盆腔臟器脫垂發病率為33%～71%，對中老年女性患者的生活質量產生嚴重影響。目前治療盆腔臟器脫垂主要采用手術的方法，通過修補盆底結構，達到恢復盆底支撐功能的目的，但術后患者易出現多種并發癥，其中最主要且危害最大的為靜脈血栓栓塞。隨著醫療及生活水平的不斷提高，人均壽命的不斷增加，出現盆腔臟器脫垂的病例數也不斷增加，直接導致了因靜脈栓塞癥死亡病例數的增加。相關研究表明[2]，血液高凝狀態、血管內皮細胞損傷、血流速度降低是靜脈血栓發生的三大高危因素，由于盆腔內血供非常豐富，手術過程中如暴露、離斷、結扎等操作會引起出血，導致機體凝血功能異常激活，此外盆腔臟器脫垂患者年齡較高，常合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，血液往往處于高凝狀態。因此有研究指出術前對患者凝血功能進行有效評估，可預測婦科手術患者圍術期靜脈血栓的發生[3]。本研究采用血栓彈力圖（TEG）及凝血指標檢測，預測盆腔臟器手術患者圍術期靜脈血栓栓塞癥的發生，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我科2019年8月～2020年8月收治的需進行手術治療的盆腔臟器脫垂患者95 例作為研究對象，年齡50～75 歲，平均60.75 歲；BMI（23.42±3.45）kg/m2；產次（3.22±1.46）次；病程（7.05±2.38）年。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準納入標準：①年齡50～75 歲；②參考美國婦產科醫師學會制定的《盆腔器官脫垂臨床實踐指南》明確診斷為盆腔臟器脫垂[4]；③行擇期手術；④簽署知情同意書。排除標準：①入組前3個月內服用過影響凝血功能的藥物；②存在免疫因素、器質性病變引起凝血功能異常；③存在惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、輸血等可引起血栓的高危因素。

1.3 檢測方法在術前1 周內及術后2～5d 采集患者外周靜脈血，進行常規凝血試驗、TEG 檢測。常規凝血（CCTs）檢測：采集患者空腹外周靜脈血，抗凝、離心取血漿后使用ACLTOP 全自動凝血分析儀檢測。TEG 檢測：采集患者空腹靜脈血3ml 于枸櫞酸鈉抗凝管，嚴格按照說明書于采血后2h 內完成檢測。血液樣本檢測均由專業技術人員按照操作規范完成。

靜脈血栓栓塞癥的評估：在術前1 周內及術后7～10d 對所有患者進行下肢靜脈超聲檢查。出現以下癥狀時立即進行超聲檢查：下肢疼痛、腫脹、局部皮溫升高、不明原因發熱。出現以下癥狀時立即進行CT 肺動脈造影檢查：喘憋、呼吸困難、無法解釋的心動過速、無法解釋的血氧飽和度降低、下肢靜脈超聲檢查發現血栓。CT 肺動脈造影檢查由我院放射科專業人員按照規范進行操作。本研究中上述兩項檢查均由同一經培訓的團隊或個人完成。

1.4 判斷標準CCTs 檢測：當患者凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、活化部分凝血活酶時間（APTT）檢測結果較正常值下降，纖維蛋白原（FIB）或D-二聚體（D-D）檢測結果較正常值升高，則認為存在高凝狀態。正常值范圍：APTT 為25.1～36.5s，PT 為9.8～12.8s，INR 為0.8～1.2，D-D為0～0.2mg/L，FIB 為＜0.3mg/L。TEG 檢測：當患者血液凝固時間（K）、凝血反應時間（R）檢測結果較正常值下降，凝血綜合指數（CI）、凝固角（Angle）或血栓最大幅度（MA）檢測結果較正常值升高，則認為存在高凝狀態。正常值范圍：R 值為0～3min，K 值為1～3min，Angle 為53～72deg，MA 為50～70mm，CI為-3～+3。

聯合檢測高凝狀態判定標準：某患者任意一種檢測方法提示血液高凝狀態，即判定為高凝狀態。

1.5 統計學方法采用SPSS 21.0 軟件分析數據，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗。計算不同方法診斷靜脈血栓栓塞癥的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

95 例盆腔臟器脫垂患者經下肢靜脈超聲檢查確診靜脈血栓栓塞癥20 例，TEG 靈敏度和特異度分別為65.00%、76.00%；CCTs 靈敏度和特異度分別為45.00%、66.67%；TEG 聯合CCTs 靈敏度和特異度分別為85.00%、86.67%。TEG、CCTs 及兩者聯合診斷靜脈血栓栓塞癥的陽性預測值分別為41.94%、26.47%、62.96%，陰性預測值分別為89.06%、81.97%、95.59%。見表1～3。TEG 陽性預測值和陰性預測值高于CCTs（P＜0.05），CCTs 陽性預測值及陰性預測值與聯合檢測相比，差異具有統計學意義（P＜0.05），TEG 陽性預測值與聯合檢測相比，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 TEG 對靜脈血栓栓塞癥的診斷效能（n）

表2 CCTs 對靜脈血栓栓塞癥的診斷效能（n）

表3 TEG 聯合CCTs 對靜脈血栓栓塞癥的診斷效能（n）

3 討論

盆腔臟器脫垂作為中老年女性常見婦科疾病，目前主要行手術治療，但圍術期靜脈血栓栓塞癥的發生一直以來都是困擾臨床的重要問題，如何降低其發生率也是婦科醫護人員關注的熱點。目前關于婦科手術后靜脈血栓發生的機制主要為[5]：①盆腔血液供應豐富，靜脈血管多且靜脈血管壁薄，缺少肢體靜脈的筋膜外鞘；②手術過程中各種操作直接導致靜脈血管內皮細胞損傷，激活內源性凝血途徑；③手術過程中需阻斷某些血管，引起血液流速緩慢，促進凝血；④手術體位為截石位，血液易淤積在盆腔。研究顯示[6]，婦科手術患者術前及術后均行預防性抗凝治療，與單純行術后抗凝治療的患者相比，并發癥發生率未增加，血栓發生率顯著下降，且術后行預防性下肢間歇性氣囊加壓能有效降低靜脈血栓栓塞癥的發生率。鑒于以上因素，如何在術前早期識別靜脈血栓栓塞癥高危人群，判斷患者是否存在血液高凝狀態并及時給予臨床干預，對于防治血栓具有重要價值。

臨床上診斷血液高凝狀態主要依賴CCTs 檢測，包括D-D、APTT、PT、FIB，能反映患者的凝血功能，但有研究顯示[7]，凝血功能檢測對血液高凝狀態的評估價值較低，且凝血功能檢測過程是幾個片段的綜合，無法整體化反映患者的凝血功能。而TEG 檢測過程分為記錄血管內凝血、血凝塊形成、血凝塊纖溶三個連續且動態的過程，對血小板、纖維蛋白原水平、凝血因子活性進行動態監測，可全面評估患者的凝血功能。本研究顯示，三種方法預測靜脈栓塞癥陽性預測值與陰性預測值差異具有統計學意義（P＜0.05），兩種方法聯合最高，其次為TEG，CCTs 最低。分析后認為，TEG 主要的檢測參數包括R 值、CI 值、Angle、K 值、MA，其基本原理為[8]：在模擬人體靜脈環境下，通過特殊的感受器動態監測血液從凝固到纖溶的過程，在此過程中檢測到凝血塊的形成、堅韌程度與溶解速度等指標，通過一一對應的關系，在坐標軸上形成不同的坐標點并連接形成曲線，反映血液的凝集狀態，還能將血小板、凝血因子、纖維蛋白之間的相互作用表現出來，直觀反映出人體血液的凝集與溶解過程，因此其陽性預測值與陰性預測值較CCTs 更高。且兩種方法聯合能夠實現互補，提高對血栓的預測價值。

綜上所述，TEG 可全面評估患者凝血功能，能直觀判斷血液高凝狀態，對于預測盆腔臟器脫垂患者圍術期靜脈血栓栓塞癥具有一定臨床價值，臨床上可將TEG 與CCTs 檢測相結合，進一步提高對血栓的預測價值。