藥品零加成政策實施前后社區獲得性肺炎抗菌藥物使用情況及費用分析*

張宏麗 李 新

天津市北辰醫院 300400

社區獲得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)是常見感染性疾病之一[1]，抗菌藥物是治療CAP重要保障，也是醫療成本較大的一部分，但是抗菌藥物品種較多，如何選擇合適的抗感染治療方案，減少細菌耐藥性的發生，同時提高療效，降低就醫費用是非常關鍵的。國家不斷出臺改革措施以攻克“看病貴”的難題，2016年7月天津市二級以上公立醫院取消藥品加成7.5%，2016年年底實現藥品“零加成”，切實降低群眾藥品費用[2]。本文通過分析我院2015—2017年呼吸科CAP患者的抗菌藥物使用情況及費用情況，以了解我院CAP患者的抗菌藥物應用特點，評價藥品零差率的成效，提高合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分別收集2015年、2016年、2017年我院呼吸科收治的CAP患者375例、564例、409例。納入標準：單純診斷為細菌性肺炎患者；排除標準：診斷為細菌性肺炎，伴有其他感染性疾病、如慢性阻塞性肺疾病、上呼吸道感染、尿路感染等。

1.2 方法 從我院醫療計算機工作系統中調取符合條件的患者病歷資料的相關信息，以《CAP 的診斷和治療指南》及《抗菌藥物臨床應用指導原則》等為合理性評價標準對抗菌藥物用藥品種、用藥頻度(DDDs)、藥物利用指數(DUI)、費用、治療效果等進行數據采集，并利用Excel 等統計軟件進行分析。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用情況

2.1.1 抗菌藥物利用情況統計:根據抗菌藥物 DDD(限定日劑量)值(參考2014年衛生部公布數據)計算各藥物DDD值、DDDs值及DUI值，其中DDDs值=藥品總消耗量/該藥 DDD值、DUI值=DDDs值/實際用藥天數。其中，DUI>1表明處方日劑量超過常規用量，DUI<1表明處方日劑量低于常規用量。

從表1中可以看出，2017年我院不再使用三代頭孢：頭孢唑肟鈉，增加了一個品種為注射用哌拉西林他唑巴坦鈉(4∶1)。從DDDs看，我院呼吸科2015—2017年CAP抗菌藥物使用頻度較高的是三代頭孢(注射用頭孢唑肟鈉、注射用頭孢地嗪鈉)、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、甲磺酸左氧氟沙星注射液。從DUI看，注射用頭孢地嗪鈉>1，使用日劑量超過常規用量；注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉DUI波動較大；注射用阿洛西林鈉2017年DUI>1，處方日劑量增大。甲磺酸左氧氟沙星注射液、注射用哌拉西林他唑巴坦鈉(4∶1) DUI<1，表明處方日劑量低于常規用量。

2.1.2 DUI偏離1的重點藥物使用情況分析：針對DUI偏離1且使用量較大的藥物進行分析發現：DUI>1的注射用頭孢地嗪鈉2015—2017年使用最大劑量2g q12h方案的比例分別達到67.16%、87.58%、98.68%。DUI<1的甲磺酸左氧氟沙星注射液，2015—2017年使用0.4g qd低劑量方案的比例高達93.50%、81.58%、100%；鹽酸左氧氟沙星注射液用法均為0.4g qd。DUI<1的注射用哌拉西林他唑巴坦鈉(4∶1)，2017年此藥開始使用，使用2.5g q12h低劑量方案的比例高達99.40%。注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(2∶1)DUI波動比較大，從2015年的1.17降至2017年的0.54，其3g q8h的方案選用比例從71.43%～37.50%。2017年注射用阿洛西林鈉使用4g q8h藥品最大劑量的比例為54.17%。

2.2 CAP患者治療效果及費用情況分析

表1 2015—2017年抗菌藥物DDDs及DUI情況

2.2.1 CAP患者治療效果分布情況：從表2可以看出，CAP患者2015—2017年的治愈率呈逐年提高，而死亡發生率呈逐年下降。但是效果不佳未愈及其他情況的病人比例也有所增加。從治療效果來看，相當比例的CAP患者是好轉出院的。

2.2.2 全部CAP患者費用情況分析：依據實施藥品零加成時間，將2015—2017年分為3個區間，分別為實施前(2015年)、零加成過渡期(2016年)、零加成實施后(2017年)。通過表3可以看出：我院呼吸科收治CAP患者人均藥品金額是下降的，而且藥品零加成前后下降幅度達到20.43%，人均抗菌藥物金額、人均日治療金額也是下降的，藥品零加成前后下降幅度分別達到21.50%、13.00%，但人均總金額卻升高7.93%。

表3 2015—2017年CAP費用情況分析(元)

2.2.3 好轉出院CAP患者費用情況分析：通過表4可以看出：我院呼吸科收治CAP患者治療效果比例最多的好轉患者人均藥品金額是下降的，而且藥品零加成前后下降幅度達到24.32%，人均抗菌藥物金額、人均日治療金額也是下降的，藥品零加成前后下降幅度分別達到25.69%、14.81%，下降幅度高于全部CAP患者的人均值。人均總金額升高2.95%，低于全部患者人均總金額的幅度。

表4 2015—2017年CAP好轉患者費用情況(元)

3 討論

3.1 抗菌藥物合理使用情況 從表1數據及病例實際應用情況分析中發現：DUI>1的注射用頭孢地嗪鈉，其臨床應用范圍及使用量較大、注射用阿洛西林鈉使用劑量逐年增大。DUI<1的甲磺酸左氧氟沙星注射液、鹽酸左氧氟沙星注射液、注射用哌拉西林他唑巴坦鈉(4∶1)使用劑量偏低。注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(2∶1)在2015—2017年間波動比較大。

3.1.1 DUI>1重點藥物原因分析：社區獲得性肺部感染最常見的病原菌是肺炎鏈球菌，對于高齡或存在基礎疾病(如慢性呼吸系統疾病、心腦血管疾病、糖尿病、腎功能衰竭等)的患者，革蘭陰性菌肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等則常見[3]，對于需要住院但無須入住ICU的CAP患者，選擇青霉素類阿洛西林、三代頭孢菌素(如頭孢地秦)治療也是可以的，但本次調查發現個別年輕、無基礎疾病的CAP患者采用頭孢地嗪和阿洛西林作為初始治療方案，抗菌藥物級別明顯過高，而且部分高齡患者選擇了藥物最大的劑量，老年患者治療時藥物劑量調整需要綜合感染程度、肝腎功能、生理退行性病變的改變多因素進行劑量的調整，抗菌藥物劑量過大存在安全隱患[4]。第三代頭孢菌素大量應用容易誘導革蘭陰性菌如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等產生ESBLs，導致細菌耐藥[5]。因此，應加強第三代頭孢菌素和阿洛西林的使用，尤其要杜絕三代頭孢菌素濫用于非危重患者，并充分評估患者的綜合情況調整給藥劑量，保證藥物的安全性、有效性。

3.1.2 DUI<1重點藥物原因分析：左氧氟沙星屬于呼吸喹諾酮類藥物，它對呼吸系統常見的致病菌敏感，肺組織中濃度高，在肺臟能獲得較好的殺菌效果，是社區獲得性肺炎常用藥物[3，6]。多項研究證實，從藥代動力學/藥效動力學(PK/PD)理論角度評價，大多數感染左氧氟沙星500mg兼具良好的有效性和安全性[7]，2012年中國家食品藥品監督管理局發文對左氧氟沙星的說明書進行修訂[8]，左氧氟沙星常規用量為 250～750mg qd。但當前部分廠家的藥品說明書沒有更新，且藥品規格設定在0.2g不方便應用，絕大多數醫師處方仍按說明書規定的傳統用藥劑量和給藥方案。注射用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉抗菌譜廣、抗菌活性強，是國內外治療感染性疾病的常用藥物。根據抗菌藥物的PK/PD特點，本品為時間依賴性抗菌藥物，其抗菌活性取決于體內藥物濃度超過病原菌最低抑菌濃度的持續時間占給藥間隔的百分比(%fT>MIC)[9]，而且其抗菌活性主要取決于哌拉西林，酶抑制劑他唑巴坦所起的作用僅僅是保護母體或恢復母體抗菌活性的作用。對于正常成年人根據感染部位及嚴重程度哌拉西林日劑量及給藥間隔調整在2～4g/次，間隔4～12h，WHO其規定日劑量為14g，而我院參照應用的注射用哌拉西林他唑巴坦鈉(4∶1)說明書規定給藥方案(按哌拉西林算)2g q12h占到99.40%。通常情況下，當%fT>MIC至少在 30%～50%以上時才能達到有效發揮抗菌活性需求，適當增加給藥間隔，是保證本指標達標的重要手段，決定給藥后的療效的關鍵所在，統一給藥2g q12h的方案未能做到個體化，難以保證滿足PK/PD，確保療效。從DUI<1的藥物分析來看，相關部門規范說明書更新及時性及嚴格把控藥品規格審批，對規范藥品的合理使用起到至關重要的作用，此外，醫療機構也有必要進一步加強宣傳，提高整體處方合理用藥水平。

3.1.3 注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(2∶1)DUI波動原因分析：注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉對革蘭陰性菌、厭氧菌、包括耐藥陰性菌和厭氧菌混合感染有很好的臨床療效。是CAP住院且有基礎疾病或老年人(年齡≥65歲)、有銅綠假單胞菌感染的高危因素者重要藥物之一。根據感染嚴重程度使用3g q8～12h，我院2015年選用3g q8h的方案高達71.43%，經評估部分感染患者使用劑量過大，臨床藥師發現此問題，參照抗菌藥物強度管控的要求，患者病生理狀態對抗感染治療方案的個體化需求，多次與醫生溝通，2017年3g q8h的應用比例降至37.50%，經評估病歷感染比較重，可以應用此劑量。經過本藥應用的轉變，可見臨床藥師積極參與臨床病例的治療藥物方案制定及抗菌藥物合理使用的管理，對規范和提高抗菌藥物合理應用水平起到重要作用的[10]。

3.2 藥品零差率對患者就醫費用的影響

3.2.1 “零加成”效果初顯，患者藥品費用負擔減輕：數據顯示，我院呼吸科收治CAP患者人均藥品金額是下降的，而且藥品零加成前后下降幅度達到20.43%，人均抗菌藥物金額、人均日治療金額也是下降的，藥品零加成前后下降幅度分別達到21.50%、13.00%。患者藥品支出明顯減少，某種程度上解決了“以藥養醫”的問題，藥品零加成政策目標初步實現。

3.2.2 攻克“看病貴”問題仍需努力：數據顯示，我院呼吸科收治CAP患者人均總金額2017年較2015年升高7.93%，以治療結果“好轉”患者費用分析顯示：人均總金額升高2.95%。費用的增加與通貨膨脹、疾病譜、新技術開展、就醫需求改變有一定關系，同時，在藥品取消加成后醫療機構及時調整服務內容保證醫療收入等措施彌補醫院收益損失也是患者費用有所上升的原因。而國家組織集中采購和使用政策實施[11]，從藥品的生產到應用全流程監督管控的作用，明顯降低藥品價格，減輕患者藥費負擔。集中采購和使用的模式推廣到醫院全部耗材成本，也能有效降低患者費用。同時醫療機構要建立現代化醫院管理模式，調整醫務人員薪酬制度，提高醫務人員積極性，提高醫療質量，優化患者必須的檢驗、檢查等項目，減少患者就醫費用也是至關重要的。