利用會計檔案對醫療設備經濟效益論證的持續改進

張麗華，劉春玲

泰安市中心醫院資產管理辦公室，山東泰安 271000

會計檔案在工作中具有不可替代的作用，會計檔案兼具風險控制、監督管理、司法憑證、信息保障、財務歷史研究等諸多功能，其主要有以下用途：①制訂財務計劃的重要數據源；②推動經濟決策的資料源；③儲備會計工作經驗教訓、技術發展、智慧累積的知識寶庫；④單位發展歷史的記憶庫；⑤維護正常經濟秩序的法定文書。

某三級甲等醫院通過對會計檔案的利用，對相關數據進行專業分析和處理，充分挖掘數據的利用價值，進一步發掘與其他文書資料關聯關系，同時結合運用FOCUSPDCA 方法，通過4 年的跟蹤測算，持續改進完善設備購置前經濟效益論證工作。

經濟效益預論證關系到從預算金額的確定、到效益跟蹤全壽命管理以及設備績效考核制度的落實，在醫院管理中產生的意義和影響越來越大，設定目標最大限度地達到數據準確，物盡其用，確保醫院發展規劃和年度業務目標的實現[1]。

1 情況分析

調取查閱的檔案資料：設備購置預算流程等文件；2015—2018 年各年度衛生財務年報；2015—2018 年各年計劃內購置設備預算報表；2015—2018 年各年度購置前經濟效益論證報告；2016—2019 年在用設備經濟效益分析報表。圍繞檔案記載設備購置前基礎數據核算論證與設備到位實際收益率指標進行全面核算對比。核算指標包括預算價格、收費標準、年度工作量、年收入、材料成本、人力成本、貸款利息、水電折舊其他雜費、年凈收益、投資回收期、年收益率等[2]。 對設備購置前預算投資收益率與設備實際收益率進行對比跟蹤，為進一步規范設備購置前論證流程、論證方案、負偏差率提供了參考依據。

2 FOCUS—PDCA 程序管理方法

2.1 發現（Find）：確立主題

通過對核算指標的分析對比，發現存在的問題：①核算指標數據申請科室填報不實，導致購置前后偏差較大。②購置計劃制定時未全面考慮可能的主觀、 客觀因素，缺乏對環境變化的應對素質。 ③數據、信息來源和取用較狹窄，信息片面性導致結果偏差大。 ④科室購置熱情高設想偏樂觀，缺乏對擬購設備的使用規劃。 ⑤設備重復購置，缺乏統籌安排共享制度。

通過改進購置前論證工作流程及完善相關部門職責權限，以及擴大檔案資料利用范圍，提高檔案資料利用效率，以提高購置前論證核算各指標的準確性，降低購置前預算投資收益率與設備實際收益率對比的負偏差率作為改進指標，有效指導設備購置預算確認工作，持續改進管理活動為主題。

2.2 組織(Organize)：成立持續改進CQI 小組

由具有豐富資產管理工作經驗的資產管理辦公室成立了CQI 小組。

2.3 澄清（Clarify）：明確現行流程和規范

CQI 小組采取了科室訪談，醫院檔案歷史醫療數據抽取核實，通過對市場環境、物價、同級單位交流借鑒等方法對購置前設備效益論證情況進行全面調查，發現年度計劃內購置設備申請流程存在問題以及核算指標標準不明確，導致不能充分發揮相關部門職能。 原問題流程圖見圖1。

2.4 理解（Understand）：問題的根本原因分析

經過上述調研，CQI 小組總結匯總，申報科室過于樂觀的工作量、未按收費項目填報、收費標準不實、預算價格等填報數據偏差；科室缺乏詳細的新設備使用規劃；缺乏對環境變化的應對素質。相關職能科室在流程中位置不當，流程中有關科室的分工不明確，未能充分發揮科室職能；流程中出現重復審核的步驟等。

2.5 選擇（Select）：選擇改進流程的方案

CQI 小組通過現場調研，科室座談，開展專題討論，征求專家意見，查閱文獻，收集資料，調閱檔案歷史數據核算匯總分析、會計測算，針對表現出來的問題，突出關鍵環節，重新規劃調整流程，制定了一套設備購置論證的改進方案。

2.6 計劃（Plan）：制定提升設備購置計劃預算收益率準確性計劃

①重新調整設備申請流程順序，細化各相關部門職能，刪除重復審核工作環節。②挖掘利用檔案數據，細化數據來源渠道，提高數據準確性擴大數據應用范圍發現數據之間的聯系，消除數據孤立使用現象。 ③進一步細化完善設備績效考核制度，改變申請科室主觀設置收益目標而倒擠填報數據現象。④探索建立共享制度，推動開放設備共享使用，作為設備購置的重要參考因素，提高利用率。

圖1 原因問題流程

圖2 重新修改工作流程

2.7 實施（Do）

2.7.1 重新修改工作流程 見圖2，切實履行各部門的職能。 設備科論證調整到資產管理辦公室論證之前，設備科作為專用設備的實物管理責任人論證審核設備的需求度、完成設備配置、參數、質量層次等方面的技術論證、根據技術型號參數完成對科室填報價格的第一次篩選審核，為下一步工作有效縮減范圍；設備科審核后轉資產管理辦進行經濟效益、回收期論證，資產辦論證反映設備工作量狀況和成本效益的各指標，對科室申請數據等進行核實及測算，完成設備的經濟效益分析；設備管理委員會意見后刪除總會計師審批重復環節，總會計師已經作為設備管理委員會成員參與了審批。

2.7.2 擴大參考使用數據、信息范圍，提高醫院檔案資料利用效率 在原使用會計檔案資料基礎上，擴大了檔案使用范圍，如近3 年的各年度門診工作量報表、各年度科室疾病順位統計報表、各科室工作量報表、各科室工作量同期比報表等。 對大量檔案數據進行關聯性分析、分類整合、趨勢預測分析、偏差測算等工作，有效驗證和修正科室填報工作量、收費標準等數據，提高核算數字準確性。

2.7.3 加強管理督導反饋，提高科室持續改進意識 對已入庫設備采用趨勢分析法、投資收益率法的分析方法進行全生命期經濟效益跟蹤。 大型設備的使用周期較長，對于期間出現的各種新情況，如政策的調整、績效考核的變化等導致的差異首先要通過對前后期采集數據、核算口徑等進行統一調整，確保采用同口徑、同方法開展設備效益分析[3-4]。 通過復核、科室座談等多種方式查找偏差原因，制定修正方案，在后續運營中及時整改。召開經濟效益分析會；發布效益報告；發放督導意見書，回收科室整改情況說明書；多部門聯合如與績效管理科室、醫保管理科室整合數據匯集，能夠有效避免孤立地運用效益分析結果[5]。

2.7.4 進一步完善細化設備效益考核制度 對購置到位在用設備經濟效益使用狀況進行跟蹤考核，采取設備收益率與設備價值組合計分，同時組合設備購置前預算投資收益率與設備實際收益率進行對比跟蹤， 按偏離程度，加強績效考核監督力度，細化了考核細則，改進了考核方法采取多指標組合計分彈性考核方式，增大了考核力度，設備考核分值從資產管理考核總分值占比20%提高到80%，提高醫院對醫療設備的全生命周期動態管控水平，提高科室重視程度，不僅有利于建全績效考核制，而且對設備預算合理安排提供依據，進一步增強科室設備申購謹慎意識。

2.7.5 設備共享租賃中心 通過共享設備有償使用，即節約了設備重復購置的巨大投入，還省去各科室設備管理和維護的成本[6]，更重要的是提高了設備利用率。

2.8 檢查（Check）

隨著整改措施持續改進并實施，逐年對計劃內購置設備申請工作， 按照持續改進的流程， 明確分工職能，CQI 小組通過對申請表隨機抽查、對比往年資料數據等方式進行檢查并總結。

①新的工作流程有效提高了工作效率。設備科的技術論證在前，通過篩選整合信息，本步目標解決了適用性、技術先進性等問題，為流程的下一步經濟效益論證工作有效規范和縮減了范圍；資產管理辦公室的經濟效益論證注重解決的是經濟上合理的問題。通過以上兩步有效解決了設備適用性、技術先進性、經濟合理性三者的協調平衡[7-8]。 同時審批流程步驟減少縮減了審批周期。

②擴大參考使用檔案。數據、信息范圍，提高醫院檔案資料利用效率。讓檔案真正活起來，讓檔案更好地服務于工作，同時也進一步加強了檔案信息化管理工作。

③每季度設備效益分析加大了對效益差的設備的通報監管力度，每半年對設備所屬科室進行督導反饋。有針對性地解決問題。

④由于相關醫療政策的變化， 收費標準的調整，使得部分設備收益率下降幅度較大，可通過共享租賃方式盤活資源。不僅能夠節約資源，提高資金利用率，更有利于引進更先進的設備。

2.9 處理(Act)

針對發現的問題，CQI 小組及時進行分析， 制定解決方案，持續改進納入下一個質量改進流程。

按照FOCUS-PDCA 循環管理進行的設備經濟效益論證跟蹤工作，涵蓋范圍廣、計劃細致詳盡、結果證明有效，保證了設備利用率和預期效果的實現[9]，但目前仍需改進以下幾個方面。

①購置前后對比分析跟蹤時間跨度大，涉及數據廣，工作要求具有較高的銜接度，但在相關法規政策、專業人員、經濟運行環境、核算管理方法改變等諸多情況的變動影響下，存在著核算、論證口徑不同等問題。遵循謹慎性、一致性、有效性和可比性等會計原則，數據采集保持相對穩定，數據調整前后期應盡量一致。 必須按照會計相關的法規或財務制度的要求采取變更和附注說明，同時要求專業人員的專業素質相匹配，人員相對穩定配置[9]。

②目前，科室提交的設備申請報告質量在謹慎原則方面尚有欠缺，為達到購買目的忽略客觀因素，人為設立目標采取“倒擠式湊數”，現有的監督與考核尚需進一步完善，形成強有效的考核、監督約束機制。注重信息的傳達與溝通,多方位探索如何通過宣傳，增強員工知曉深度、提高主客觀重視程度。 明確科室設備績效考核標準，明確目標切實做到有的放矢。

③計劃購置設備的原則應全面關注與醫院發展規劃、人力資源水平、醫療進步水平、投資回報率、利用率、設備的先進性與適用性的平衡，以及性價比綜合評價相結合。

④避免孤立單純地運用數據，發掘關聯關系，建立多部門數據連通，將設備效益分析數據融入科室的全面運營分析中[10]，以科室整體目標的優化為標準，并且要把經濟效益同社會效益結合起來，到大環境的整體中去權衡，以整體總目標來協調各個小目標。

3 整改效果

2016 年以來數據對比，4 年的持續跟蹤分析結果顯示，購置前經濟效益分析與實際使用經濟效益分析的負偏差率大于20 個百分點的設備分別占比37.5%、22.2%、16.7%、14.0%呈現下降趨勢，見圖3。

圖3 實際收效益與預算收效益負偏差在于20%占比設備

以上結果初步顯示，應用FOCUS—PDCA 法提高對會計檔案有效利用可以有效改進設備購置前論證的準確性，在設備購置預算制定工作中充分發揮決定性指導作用，同時推進了會計檔案的信息化工作，讓檔案“活”起來。