醫院缺陷病歷住院病案首頁的質量缺陷分析與改進措施

曾雪梅，景宜馨，陳彪光，陳梅芬

深圳華僑城醫院病案信息科，廣東深圳 518000

住院病案首頁是病案信息的核心部分，醫務人員采用文字、數字、符號等多種方式將住院患者的相關信息高度提煉并匯總，便于為醫療、教學和科研提供良好服務。相關研究發現[1]，在醫院管理、決策等方面，住院病案首頁可給予數據支持，并作為醫保付費的重要依據。 但臨床調查發現，醫院缺陷病歷的住院病案首頁數據存在部分質量問題，如項目填寫不全、疾病診斷名稱不準確等。近年來，為加強管理住院病案首頁數據的規范性，原國家衛生計生委下發了《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》，該文件明確提出了對醫療機構病案首頁數據質量的管理要求[2]。 醫院通過分析缺陷病歷住院病案首頁的質量缺陷，提出針對性改進措施。 基于此，該院選取2018 年1 月—2019 年12 月期間的8 682 份住院病案進行分析，了解改進措施的實施對住院病案首頁的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究數據來源于醫院2019 年與2018 年全部出院患者的住院病案首頁信息，其中，2018 年1—12 月為改進措施前， 共4 434 份病案首頁；2019 年1—12月為改進措施后，共4 248 份病案首頁。 醫護人員共36名，男12 名，女24 名；年齡24～31 歲，平均年齡（27.52±1.21）歲。

1.2 方法

2012 年版本的住院病案首頁數據共116 項，醫院專職病案質控醫師及編碼員根據《住院病案首頁數據質量評分標準》抽選76 項數據指標（診療信息29 項、住院患者基本信息27 項、費用信息11 項和住院過程信息9 項），并展開數據質量評分。 根據住院病案首頁的填寫規范性及完整性的檢查結果進行分析，針對性提出改進措施。

1.3 觀察指標

①對比兩組住院病案首頁信息質量，包括手術操作編碼選擇錯誤、項目填寫不全、疾病診斷名稱不規范、疾病編碼選擇錯誤、主要診斷選擇錯誤、入院病情選擇錯誤、住院天數錯誤和血型填寫錯誤。 ②對比兩組住院病

案首頁信息填寫滿意度，隨機抽選36 名臨床醫務人員對改進措施實施前后的病案信息填寫情況的滿意度，共10 分，>8 分為滿意，5～8 分為一般滿意，<5 分為不滿意，滿意率=（滿意人數+一般滿意人數）例數/總人數×100.00%。

1.4 統計方法

數據納入SPSS 22.0 統計學軟件分析，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院病案首頁信息質量對比

對照組項目填寫缺陷率、疾病編碼選擇缺陷率、疾病診斷名稱缺陷率、主要診斷選擇缺陷率、手術操作編碼選擇缺陷率等均高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組入院病情選擇錯誤率、住院天數錯誤率和血型填寫錯誤率等對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組住院病案首頁信息質量對比[n（%）]

2.2 兩組住院病案首頁填寫滿意率對比

對照組住院病案首頁填寫滿意率低于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住院病案首頁信息填寫滿意率對比[n（%）]

3 討論

3.1 分析住院病案首頁的質量缺陷

3.1.1 部門分工不清 完整填寫住院病案首頁需要患者基本信息（住院部）、診療信息（臨床科室）、費用歸集（財務處）、疾病與手術編碼（病案室）、質量管理（醫務處）和技術支持（信息中心）等，需要多個部門協作完成。 但各部門因未明確職責，導致部門人員填寫住院病案首頁時，無法有效保障信息質量[3]。

3.1.2 臨床診斷與ICD 編碼 臨床醫師普遍難以掌握與臨床診斷存在較大差異的ICD 編碼規則和分類原則，從而導致疾病編碼和手術操作編碼等選擇的錯誤率較高。

3.1.3 住院病案首頁的培訓不到位 臨床醫師對病案首頁的部分指標填寫標準較為模糊，如“入院病情”項目中，“情況不明”與“臨床未確定”易被混淆。并且，臨床醫師在“疾病主要診斷”項目中，因對選擇原則的掌握較差，將出現選擇錯誤[4]。

3.1.4 信息支持不足 沒有強大的信息支持，臨床醫師易出現邏輯性錯誤。 如病案首頁項目填寫不全，缺失住院患者的年齡、住址、聯系方式、緊急聯系人姓名及電話等內容，住院天數及血型填寫錯誤等。

3.2 針對性改進措施

3.2.1 明確部門分工，加強部門協作 醫院召開有關病案管理的針對性會議，針對住院病案首頁的116 項數據，對相關部門進行明確分工，如58 項的診療信息及住院信息由臨床科室負責；28 項的患者基本信息錄入由住院處負責；30 項費用信息的歸集由財務處負責。 病案首頁質控和ICD 編碼由病案室負責，住院病案首頁的整體質量由醫務處負責，技術支持由信息中心負責提供[5]。

3.2.2 建立疾病診斷數據庫和手術操作數據庫 醫院組織建立疾病診斷及手術操作數據庫，如臨床醫師通過首拼錄入，后臺自動對應手術操作編碼或疾病編碼的方式進行手術操作和疾病診斷錄入，從而可有效規范手術操作名稱和臨床疾病診斷，以及提高手術操作編碼和疾病編碼的準確性，進而提高住院病案首頁質量[6]。

3.2.3 加強住院病案首頁的相關培訓 醫務處定期組織相關臨床醫師參加住院病案首頁的針對性培訓，內容包括主要診斷的選擇原則和臨床診斷規范，以及針對性講解既往住院病案首頁中存在的各種問題（診療信息填寫和住院過程信息等），區分容易混淆的指標填寫標準，便于提高臨床醫師住院病案首頁的填寫質量[7-8]。

3.2.4 加強信息支持 《住院病案首頁數據質量管理與控制指標》中有76 項為必填項目，信息中心可將其設置成必填項，要求病案首頁信息填寫人員進行強制的數據填寫，若存在未填寫項，則不予以提交保存的相關操作[9]。并且，設置邏輯關系，如出院日期減去入院時間即為“住院天數”，結果取整數，若患者未住院，即入院當天出院，則默認為1 d，故“住院時間”的最小值強制設置為1。 信息中心提供數據自動提取功能，即一次錄入，自動提取。如“血型”自動在化驗單中提取，從而避免重復錄入造成填寫錯誤，以及減輕臨床醫師的工作負擔[10]。

綜上所述，改進措施的實施，可有效提高醫院住院病案首頁的信息質量，減少缺失病歷數量。