可視化靜脈穿刺技術在新型冠狀病毒肺炎患者外周靜脈穿刺中的應用

臧麗麗，吳冬冬，宗 晶，宗 瑞

2020 年2 月19 日國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳下發(fā)的《關于新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》中提出，新型冠狀病毒感染作為急性呼吸道傳染病已納入 《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。 筆者所在醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）住院患者靜脈輸液占比為32.1%。 住院患者靜脈輸液占比雖然不高， 遠低于文獻報道中普通住院患者輸液率60.92%［1］。 但是由于醫(yī)護人員層層防護以及所處的特殊工作環(huán)境，靜脈輸液的成功率受到影響。 血管可視化技術是借助血管成像儀，讓人體皮下血管清晰可見，使護士在疑難靜脈穿刺前選擇血管有更直觀的視覺［2］，是改變傳統(tǒng)盲穿靜脈穿刺法主要依靠護士的經驗和觸覺的一項靜脈穿刺技術。 該研究將可視化靜脈穿刺技術應用于提高新冠肺炎患者靜脈輸液穿刺成功率取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020-02-18—2020-03-02 入住泰康同濟新冠肺炎專科醫(yī)院的新冠肺炎患者80例作為研究對象。 按照隨機數字法分為觀察組和對照組各40 例。 觀察組患者因死亡出現脫落病例1例，最終入組觀察組39 例，年齡（65.13±10.37）歲；對照組40 例，年齡（64.23±9.33）歲。 納入標準：（1）符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》關于新冠肺炎診斷標準；（2）年齡18～80 歲的成年人；（3）血管評估等級［3］在Ⅰ級以上。具體分級如下：0 級，成人常見表淺血管；明顯固定的血管；能摸到的粗血管；小兒手足清晰血管。 Ⅰ級，手足淺表一般小血管；滑動的中血管；能摸到的中小血管，小兒頭皮較明顯血管。 Ⅱ級，手足小血管，不清晰；滑動小血管，指尖小細血管；肥胖患者血管，能觸摸到。 Ⅲ級，休克、大出血、脫水等血管不清晰；長期輸液血管硬化不清；不明顯、觸摸不清血管，反復穿刺硬化血管；小兒頭皮無明顯血管。 （4）預計靜脈輸液時間≥1 周；（5）住院后開始接受靜脈輸液治療患者；（6） 患者知情同意且自愿參與該研究。 排除標準：（1）住院以前居家或者在外院已經接受過靜脈輸液治療的患者；（2）認知障礙不能配合的患者。 觀察組和對照組2 組患者的年齡、血管分級、操作護士的年資、技術水平等一般資料具有可比性。

1.2 方法 2 組患者均使用同一型號同一廠家生產的安全型留置針。 參與課題的操作護士均接受統(tǒng)一的培訓，掌握兩種靜脈穿刺方法，并由考核組進行考核優(yōu)秀（≥95 分）。參與該課題的護士采用隨機原則分為6 組，護士輪流值班，由8～12 班次進行輸液。 每名輸液結束后統(tǒng)計該患者的一次穿刺成功率、穿刺時間、描述患者的疼痛評分，同時記錄穿刺護士的年資和考核成績。 2 組患者靜脈穿刺時護士均在三級防護下，即穿防護服、隔離衣、戴三層醫(yī)用乳膠手套、戴放護目鏡和面屏。 對照組采用傳統(tǒng)盲穿靜脈輸液方法。 在穿刺點上方扎一次性止血帶，通過用眼睛觀察、 用手觸摸方法評估血管條件，選擇血管后進行靜脈穿刺。 觀察組采用可視靜脈穿刺技術，該研究使用博聯眾科生產的VS400 血管成像儀進行可視下靜脈穿刺。 具體操作方法如下：（1）打開開關，調整儀器位置，找到最佳使用距離，一般儀器距離穿刺血管上方為20 cm；（2）根據操作要求選擇儀器尺寸，一共有全尺寸、2/3 尺寸，1/2 尺寸三種尺寸。 選擇模式：普通模式和增強模式、深度模式。增強模式可以用于查找外周較深、較細的血管。 深度模式可以顯示血管的深度；（3）選擇穿刺血管；（4）穿刺點上方扎一次性止血帶；（5）按照靜脈輸液操作流程穿刺。 2 組患者靜脈輸液操作流程均參照泰康同濟肺炎專科醫(yī)院下發(fā)的統(tǒng)一標準。 2 組患者研究數據錄入由2 名研究者進行質控。

1.3 評價指標

1.3.1 2 組患者一針穿刺成功率 具體計算方法為：護士手持留置針進針到血管后見回血或者未見回血針在血管內再嘗試一次見回血，留置針妥善固定后2 min 無外滲［4］。

1.3.2 2 組患者完成靜脈輸液所需時間 具體計算方法：2 組患者均以扎上止血帶選擇血管開始計時，到留置針妥善固定后計時結束。

1.3.3 2 組患者對靜脈輸液的疼痛評分 2 組患者使用疼痛視覺模擬評分法 （visual analogue score，VAS）評估［5］，使用一條長約 10cm 的游動標尺，一面標有10 個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，分值越高代表越疼痛。 采用患者主觀評價法，即讓患者自己根據自己對該次靜脈穿刺疼痛的主觀感受進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16．0 統(tǒng)計軟件，計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。

2 結 果

2.1 2 組患者一般資料比較 見表1。

2.2 2 組患者一針穿刺成功率、 靜脈穿刺時間、疼痛評分比較 見表2。

表1 2 組患者基本資料比較（±s）

表1 2 組患者基本資料比較（±s）

?

表2 2 組患者靜脈穿刺一針成功率、穿刺時間、視覺模擬評分（VAS）比較

3 討 論

3.1 血管可視化技術可以提高一針穿刺成功率新型冠狀病毒肺炎主要累及肺部， 典型表現為發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等癥狀，伴或不伴鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀［6］，重癥患者可以出現促炎癥因子的顯著升高的一類肺炎，簡稱新冠肺炎。 這種肺炎存在人傳人的現象，可以通過飛沫、受污染的手、皮膚黏膜、眼表和氣溶膠傳播［7］，密切接觸確診患者需要進行嚴密防護。 臨床一線護士在隔離病區(qū)為患者做治療時屬于高風險暴露需要進行三級防護［8］，護士需要戴三層醫(yī)用外科手套，戴醫(yī)學防護目鏡和面屏。 常規(guī)的盲穿靜脈穿刺方法分為：目視法、觸摸法、解剖位置定位法，這些方法主要是依據護士的個人技術水平和臨床經驗等［9］。 三級防護下護士靜脈輸液盲穿時手感不及平時靜脈穿刺，再加上防護鏡、面屏起霧等原因影響一針穿刺成功率。 血管可視化技術是借助醫(yī)療設備或者耗材，讓人體皮下淺靜脈血管清晰可見，使護士在疑難靜脈穿刺前選擇血管變?yōu)楦庇^的視覺，對血管走形實現可視化［10］。該研究中可視化技術選用的是博聯眾科VS400 血管成像儀，這是基于血紅蛋白對紅外光強吸收的原理而設計，血紅蛋白相對于其他皮膚組織對紅外光的吸收能力較強［11］。 通過向皮膚投射特定波長的紅外光，由光敏元件采集皮膚紅外圖像，感知反射的紅外光強弱后，經過一系列數字圖像處理以及高分辨超聲進行精準深度定位， 形成血管分布輪廓圖，再經投影儀將圖像清晰地投射在人的皮膚表面以還原血管的分布［12］。 有研究［13］顯示：使用紅外血管成像儀一針穿刺成功率可以達到96%，遠遠高于盲穿法。 該研究中將血管成像儀應用于新型冠狀病毒感染患者一針穿刺成功率可以達到90%，這個數據低于既往研究的數據。 分析原因主要是：（1）穿刺操作護士雖然是可視下操作，但是由于操作者戴多層手套影響到穿刺技術的靈活性。 （2）穿刺操作者的護目鏡在操作過程中由于各種原因起霧也影響到顯示器的視野，從而影響操作者對血管的判斷。 （3）穿刺操作者由于面對的是新冠肺炎患者，操作時密切接觸會產生恐懼焦慮心理，也會影響到一針穿刺的成功率。（4）參加該研究的護士都是來自于不同單位的援鄂醫(yī)療隊成員， 雖然培訓合格但是對儀器設備不熟悉也會影響到一針穿刺成功率。 但是該研究結果顯示，可視化技術一針穿刺成功率（90.0%）明顯高于同等條件下的盲穿一針穿刺成功率（56.4%）。

3.2 血管可視化技術可以縮短靜脈穿刺成功時間和與患者密切接觸時間 新型冠狀病毒屬于β 屬冠狀病毒， 目前研究顯示新型冠狀病毒與蝙蝠SARS 樣冠狀病毒 （bat-SL-CoVZC45） 同源性達85%以上［14］。 新型冠狀病毒肺炎患者治療目前沒有特效藥物，對新冠肺炎患者的輸液治療主要包括利巴韋林、瑞德西韋、激素、營養(yǎng)支持以及中成藥等藥物治療［15］，這些藥物治療不但會對患者肝功能產生影響需要定時靜脈采血監(jiān)測肝功能，同時也會刺激并破壞患者的外周靜脈血管。 隔離區(qū)收治需要輸液治療的患者中有一大部分是老年患者，合并多種基礎疾病，血管條件差。 有些重癥患者雖然可以進行深靜脈穿刺置管，但是由于深靜脈置管屬于高風險醫(yī)療操作，所以大多數普通住院患者還是以外周靜脈穿刺為主。 一線醫(yī)護人員層層防護減弱了對患者進行靜脈穿刺的盲穿的手感，增加了靜脈穿刺的難度。 該研究顯示護士在隔離病區(qū)盲穿法靜脈輸液的平均時間為（7.15±0.25）分，而護士使用可視化靜脈穿刺技術完成靜脈輸液的平均時間為 （5.28±0.21）分，結果顯示可視化靜脈穿刺技術可以明顯縮短靜脈輸液操作時間。 《診療方案》中明確指出新冠冠狀病毒經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑， 所以醫(yī)務人員在做好三級防護的同時應盡可能減少接觸可能會受到病原體傳播威脅的患者和病原攜帶者［16］。 護士采用可視化靜脈穿刺技術可以清晰地看到患者皮下8～12 mm 的所有血管，進行精準定位并選擇最佳血管進行穿刺，節(jié)約了靜脈穿刺時間，減少靜脈穿刺時與患者密切接觸的時間。

3.3 血管可視化技術可以降低靜脈穿刺時疼痛靜脈穿刺時患者的疼痛來源于穿刺操作，藥物刺激和患者出現的緊張情緒。 由于人體上皮組織含有豐富的游離神經末梢，感覺非常敏感。 個體的感覺強度不僅決定于刺激的強度， 而且與刺激的變化、速率、作用時間及作用面積有關。 相關研究顯示：增加靜脈穿刺時進針角度可以降低靜脈穿刺時的疼痛。王兵等［17］研究顯示：增加進針角度至20～45°可以降低患者的疼痛。 陳澤芳等［18］研究采用空杯狀手法和40°進針可縮短進針時間，從而減輕疼痛。 該研究中觀察組患者主管疼痛評分（VAS）與對照組相比明顯降低，結果顯示，可視靜脈穿刺技術可以降低患者的疼痛。 觀察組中使用的血管成像儀具有高分辨超聲特點，進行精準深度定位，清晰分辨血管走形，避開靜脈瓣。 在穿刺過程中通過可視技術精準調整進針角度，減少針頭在皮下走形的距離，減少穿刺針頭對伴行的神經纖維的刺激， 從而降低患者的疼痛。 而該研究中使用的盲穿穿刺方法，操作護士對血管的彈性，充盈度以及血管走形的判斷更多是靠自己的臨床經驗和觸摸后對血管的粗略判斷。 而在給新冠肺炎患者進行靜脈穿刺時護士要進行三級防護， 這樣更大大降低了護士對血管的評估效果。雖然在2 組患者都采用增加進針角度降低患者的疼痛， 但是盲穿法一針穿刺成功率低于可視法，有時穿刺不成功時操作護士需要在皮下反復穿行尋找血管， 這都增加了穿刺針頭對皮下組織的刺激，增加患者的疼痛。 同時穿刺不成功和穿刺時間延長也增加了患者的緊張情緒，增加患者的疼痛。

新冠肺炎患者具有高度傳染性，護士進行靜脈穿刺時要進行三級防護，三級防護給護士靜脈穿刺增加了難度。 該研究結果顯示，使用血管成像儀的血管可視技術可以提高新冠肺炎靜脈穿刺的一次成功率，縮短靜脈穿刺時間，降低患者的疼痛。