甲狀旁腺切除術對血液透析患者皮膚瘙癢的影響

宋 娜，王 菊

隨著血液凈化技術的不斷發展， 血液透析（Hemodialysis，HD） 患者得到有效治療的同時，HD相關慢性并發癥也相繼出現，HD 相關性皮膚瘙癢（uremic pruritus，UP） 是HD 患者常見的并發癥之一［1］，嚴重影響患者的生存質量，是患者死亡的獨立危險因素［2，3］。 有研究［4］顯示，UP 的發生率為40.6%，透析治療發病率為50%～90%。

HD 患者常伴有甲狀旁腺功能亢進癥， 血液中高濃度的甲狀旁腺激素（porrathyroid hormone，PTH）可促使鈣、鎂離子在皮膚表面集聚，并能促使組胺進行釋放， 導致皮膚瘙癢，PTH 屬于中、 大分子物質，在血漿中低濃度存在，單純HD 通過彌散原理清除效果較差， 長期透析患者會引起此類物質在體內積聚，導致皮膚瘙癢加重。 尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥 （secondary hyperparathyroidism，SHPT）是引起UP 的重要原因，而目前UP 治療無有效的方法。 該實驗針對HD 并伴有SHPT 的UP 患者，通過行甲狀旁腺切除手術治療，來觀察患者UP改善情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者醫院2018 年1 月—2020年10 月長期HD 并伴有SHPT 的UP 患者18 例。其中男8 例，女10 例，平均（49.8±7.6）歲，平均透析時間（34.4±5.4）個月；其中高血壓腎病7 例，狼瘡性腎炎5 例，多囊腎2 例，慢性腎小球腎炎2 例，梗阻性腎病1 例，慢性間質腎炎1 例。 尿毒癥皮膚瘙癢的定義為［5］：皮膚瘙癢出現于透析前短期內或透析之后，排除其他疾病導致的瘙癢；表現為：（1）在2周內至少有3 次周期性瘙癢發作，每次發作表現為1 d 內持續數次瘙癢發作，每次持續數分鐘，并且干擾到患者正常生活。 （2）在6 個月內瘙癢以規律的方式出現，但是達不到上述頻率。 所有患者排除皮膚科疾病引起的皮膚過敏反應、 呼吸系統嚴重疾病、惡性腫瘤、肝臟相關疾病、身體營養不足。

1.2 治療方法 試驗患者均進行手術切除甲狀旁腺治療術。 切除手術具體實施過程：患者頸部橫切一小口，將上下皮瓣進行游離，分離頸部前面肌肉群，先將中靜脈切斷，再將甲狀腺進行游離，注意喉返神經的識別。 仔細檢查頸部，認真識別甲狀旁腺腺體（左、右側的上、下極），實施全切除甲狀旁腺術及自體移植頸前胸鎖乳突肌術。 切除后進行常規補鈣（輸液、血液透析及口服途徑）。 甲狀旁腺腺體切除后，均按位置有效標識后送病理進行檢查。

1.3 皮膚瘙癢評分 按Sergo D［6］介紹的方法對瘙癢評分。 （1）瘙癢程度評分：不需要抓撓為1 分，需要抓撓但無抓傷為2 分， 抓撓后瘙癢無緩解為3分，抓撓傷后瘙癢仍持續為4 分，瘙癢導致嚴重睡眠障礙為5 分。 （2） 分布范圍評分： 單個部位為1分，多個部位為2 分，全身瘙癢為3 分。 （3）對睡眠干擾評分：因皮膚瘙癢蘇醒為2 分。

1.4 觀察指標 對比患者行甲狀旁腺切除手術前及手術4 周后的瘙癢情況：均于血液透析治療前從患者靜脈端抽取靜脈血進行監測血清Ca、P、iPTH、hs-CRP 水平。

2 結 果

2.1 手術前后患者皮膚的瘙癢癥狀變化情況 18例HD 并伴有繼發性甲旁亢的皮膚出現瘙癢癥狀的患者接受甲狀旁腺切除手術后皮膚瘙癢嚴重情況、分布范圍、睡眠影響情況均有降低（P＜0.01），見表1。

表1 手術前、后皮膚瘙癢程度、分布范圍、對睡眠影響情況（±s）

表1 手術前、后皮膚瘙癢程度、分布范圍、對睡眠影響情況（±s）

?

2.2 手術前后患者血清Ca、P、Ca×P、iPTH、hs-CRP 各指標的水平變化 甲狀旁腺切除手術后4周， 血清Ca、P、Ca×P、iPTH、hs-CRP 各指標的水平均顯著下降（P＜0.01），差異有統計學意義。 見表2。

表2 手術前、后患者血生物化學指標變化比較（±s）

表2 手術前、后患者血生物化學指標變化比較（±s）

?

3 討 論

SHPT 主要見于慢性腎功能衰竭患者， 是慢性腎功能衰竭患者HD 治療的重要并發癥之一。 嚴重時透析患者的生存質量明顯下降， 甚至喪失生活、工作能力，心血管疾病及全因病死率顯著升高。 引起HD 患者皮膚瘙癢的重要因素之一就是PTH 的升高。 PTH 屬于中大分子量的毒素物質，是由甲狀旁腺分泌的能刺激肥大細胞增生， 組胺釋放增加，促進鈣 鹽、 鎂鹽在皮膚沉積， 引起皮膚瘙癢［7］。Dimkovic 等［8］研究發現，伴有皮膚瘙癢的尿毒癥患者血中PTH、β2 微球蛋白等大中分子物質水平顯著高于無皮膚瘙癢者。

SHPT 發病因素很多，主要與血液中血鈣降低、血磷升高、活性Vit D（維生素D）缺乏、活性Vit D受體活性降低、甲狀旁腺細胞鈣敏感受體（calciumsensing receptor，CaSR）激活劑表達下調和Ca2+濃度調定點升高有關。HD 患者血清中長期的Ca 降低、P升高會不斷刺激甲狀旁腺，致使甲狀旁腺細胞進行性增生呈彌漫性及發生結節性病變，使血液中PTH不斷增加。 結節狀增生的甲狀旁腺已轉變為單克隆細胞增殖，生長速度快，高度自主分泌PTH［9］，即使用活性Vit D 治療也無效，此為難治性甲狀旁腺功能亢進（parathyroidectomy，PTX），臨床上推薦早發現、早手術，治療效果更好。HD 對該病具有一定臨床效果， 但對患者皮膚瘙癢程度等臨床癥狀改善并不明顯［10］。甲狀旁腺切除術是PTX 的有效治療手段之一［11］。

近期一些臨床資料顯示：維持性血液透析患者血液中hs-CRP 的指標明顯增高， 證明HD 患者皮膚瘙癢的發生機制可能與炎癥反應有密不可分的關系。 該研究資料證明，18 例HD 并伴有SHPT 的患者皮膚均出現瘙癢， 而且血清P、 血iPTH、hs-CRP 的指標都比較高，由此證明，維持性血液透析患者血P、血PTH、Ca×P、hs-CRP 與皮膚瘙癢的發生發展密切相關，與有關文獻資料相一致［12］。 透析患者的腎功能喪失，常規的治療不能有效改善，需結合血液凈化展開專業的治療［13］。

研究對比發現：HD 并伴有SHPT 的UP 患者，均實施手術治療，將甲狀旁腺進行切除，于切除前及切除4 周后患者的血清Ca、P、Ca×P、iPTH、hs-CRP 指標均下降比較明顯（P＜0.01）（表2），水平均明顯下降，說明術后SHPT 癥狀得到有效的治療，而且UP 的程度、 分布范圍及睡眠影響情況減輕（表1），與Massry［14］、杜書同［15］等的報道一致。

綜上所述， 對HD 并伴有SHPT 患者實施切除甲狀旁腺的手術治療，能有效改善患者的皮膚瘙癢癥狀、改善鈣磷代謝紊亂及微炎癥反應，進一步改善患者的營養狀態，降低了血液透析患者的致殘及致死率，大大提高了其生存質量。 UP 的發生發展與多種因素相關，控制患者皮膚瘙癢的癥狀可以通過手術切除甲狀旁腺將血清Ca、P、Ca×P、iPTH、hs-CRP 的指標水平降低， 還與其他多種因素相關，這些因素之間的關系有待進一步觀察研究。