全麻聯合腹橫肌平面阻滯與硬膜外阻滯在腹腔鏡結直腸癌手術中的應用效果

樊 青，朱爽爽，雷琦琦

目前，腹腔鏡下結腸癌根治術是臨床治療結直腸癌的首選術式，而全麻具有舒適、安全及良好的骨骼肌松弛等特點，已成為腹腔鏡結腸根治術常用麻醉方式［1］。Kulu 等［2］報道，單純采用全麻可能難以減輕根治術所引發的應激反應，且手術后的炎性反應較易導致中樞及外周神經疼痛敏化，致使術后疼痛程度增加，進而影響手術效果及預后恢復。 圍術期多模式鎮痛能有效降低阿片類藥物使用量，加速術后胃腸功能恢復［3］。 全麻聯合連續腹橫肌平面阻滯或硬膜外阻滯是常用的兩種鎮痛模式，該研究對全麻聯合連續腹橫肌平面阻滯或硬膜外阻滯在腹腔鏡結直腸根治術中的應用效果進行比較，并從術后恢復情況、術后疼痛程度、術前術后應激及炎性反應等方面進行探討。 現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018 年8 月—2019 年7 月筆者醫院行腹腔鏡結直腸癌手術的154 例患者進行研究，最終4 例患者由于中轉手術而退出，共有150例患者完成研究。 按隨機數字表法將其分為對照組75 例和研究組75 例。 研究組中男44 例，女31 例；年齡30~78 歲，平均（54.77±9.00）歲；腫瘤位置直腸48 例，結腸27 例；BMI 為（21.11±3.33） kg/m2；手術時間（139.88±10.25）min。對照組男40 例，女35 例；年齡33~77 歲，平均（54.04±9.82）歲；腫瘤位置直腸43 例，結腸32 例；BMI 為（21.32±3.00） kg/m2；手術時間（139.88±10.25）min。 2 組間一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），可進行比較。（1）納入標準：經腹腔鏡及病理檢查診斷為原發性結直腸癌；擇期接受腹腔鏡手術； 美國麻醉師協會分級（american society of anesthesiologists classification，ASA）為Ⅰ~Ⅱ級；患者對該研究知曉且簽署知情同意書；該研究經醫院倫理委員會批準。 （2）排除標準：合并心肝肺腎等臟器功能異常、全身代謝性、精神系統及神經系統性疾病；伴有凝血功能障礙及影響試驗結果的疾病；處于哺乳期或妊娠期。 退出標準：腫瘤擴散轉移、姑息性手術、腹腔鏡中轉開腹手術；患者自行退出。

1.2 方法 2 組患者入室后予以常規血氣指標、心電圖及生命體征監測，建立靜脈通道，靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5~2.0 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg 進行麻醉誘導。 對照組在全麻誘導后聯合超聲指引下行連續腹橫肌平面阻滯： 于12 肋緣與髂嵴間腋中線或腋前線附近，腹外斜肌后緣、背闊肌前側、髂嵴三角區，以平面內進針方式從外至內于腹橫筋膜處置入22G 神經阻滯針，若回抽無氣或無血后注入2 ml 無菌生理鹽水，在確保阻滯針置入位置正確后，于腹橫肌與腹內斜肌間的神經筋膜層內注入20 ml 0.375%羅哌卡因，采用同樣方法對對側行連續腹橫肌平面阻滯，鎮痛藥物為0.2%羅哌卡因，單次劑量為5 ml，背景流速為5 ml/h，鎖定時間為30 min。 研究組聯合硬膜外阻滯麻醉： 全麻誘導前實施L2~3間隙穿刺，予以3 ml 試驗劑量的1%利多卡因，明確未有異常且存在麻醉平面后，靜脈推注0.2%羅哌卡因5 ml，15 min 后采取全麻誘導，手術中輸注5 ml/h 羅哌卡因，手術結束后實施硬膜外鎮痛，鎮痛藥物為0.2%羅哌卡因，單次劑量為5 ml，背景流速為5 ml/h，鎖定時間為30 min。

1.3 觀察指標 比較2 組術后恢復情況，包括首次肛門排氣時間、 首次進食時間和首次下床活動時間。 采用疼痛數字評分法 （numerical rating scale，NRS）評估術后疼痛程度。 分別于術前、術后24 h 采集空腹狀態下肘靜脈血，3000 r/min 離心10 min，吸取上清液待檢；采用放射免疫法測定術前術后超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）和丙二醇（maleic dialdehyde，MDA）等應激指標。 統計2 組不良反應發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 處理數據，符合正態分布，計量資料以（±s）表示，組間采用兩獨立樣本t 檢驗， 組內比較采用配對t 檢驗，2 組不同時間點比較采用重復測量方差分析，不良反應發生率以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2 組術后恢復情況比較 研究組患者首次肛門排氣時間、首次進食時間和首次下床活動時間均顯著低于對照組（P＜0.05）。 見表1。

2.2 2 組術后不同時刻疼痛程度比較 2 組患者術后隨著時間的增加疼痛NRS 評分均顯著降低 （P＜0.05）， 且研究組患者術后6、12、24 和48 h 疼痛NRS 評分顯著低于對照組（P＜0.05）。 見表2。

2.3 2 組術前術后氧化應激指標比較 2 組術前SOD 和MDA 等氧化應激指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后2 組MDA 和SOD 均顯著高于術前 （P＜0.05）， 但研究組患者顯著低于對照組 （P＜0.05）。 見表3。

表1 2 組術后恢復情況比較（±s）

表1 2 組術后恢復情況比較（±s）

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表2 2 組術后不同時刻疼痛NRS 評分比較（±s）

表2 2 組術后不同時刻疼痛NRS 評分比較（±s）

注：HR：F 時間=198.431、F 組間=257.415、F 交互=3.021，P 均＜0.001。

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表3 2 組術前術后應激指標比較（±s）

表3 2 組術前術后應激指標比較（±s）

注：與對照組術前比較，＊P＞0.05，與對照組術后比較，#P＜0.05。

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2.4 2 組安全性比較 2 組均未發生嚴重不良反應。 研究組出現3 例惡心嘔吐，對照組出現1 例惡心嘔吐，2 組不良反應發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.257，P=0.612）。

3 討 論

手術是目前現代外科的常用治療方式，該方式對患者進行救治的同時，手術創傷會引發持續的傷害性刺激，同時產生較強的炎性和應激反應，致使疼痛程度加重［4］。此外，應激反應及疼痛刺激還會引起內分泌代謝、胃腸功能異常，對術后康復帶來嚴重影響［5］。腹橫肌平面阻滯是一種區域阻滯手段，經腹橫肌平面注入局麻藥， 可抑制腹壁前側神經，阻滯損傷性刺激傳達，起到減輕疼痛的目的［6］。硬膜外阻滯可在硬膜外腔注入局麻藥物，阻滯神經痛覺傳入，抑制脊髓對顱腦興奮反射弧，進而減少大腦催眠閾值［7］。該研究顯示，全麻聯合硬膜外阻滯鎮痛效果更佳。 究其原因可能為腹橫肌平面阻滯僅產生腹壁鎮痛作用，對內臟干擾所引起的疼痛鎮痛作用不盡理想，同時腹橫肌平面阻滯時間相對較短，因此術后疼痛程度相對較高［8］；而硬膜外麻醉阻滯可有效阻斷腹壁及內臟損傷性刺激，抑制交感神經傳導和腹壁神經支配，減少或避免損傷性刺激傳入中樞神經系統，進而發揮鎮痛效果［9］。同時該研究結果還發現，全麻聯合硬膜外阻滯術后恢復更快。 分析可能原因為相較于連續腹橫肌平面阻滯，全麻聯合硬膜外阻滯可減少阿片類藥物使用，促進患者早日下床活動，并加速胃腸腸功能恢復［10］。

雖然全麻能滿足腹腔鏡結直腸癌根治術要求，但由于個體差異的原因， 部分患者仍有較強的應激反應［11］。 文獻報道，全麻難以完全阻滯手術應激反應，致使兒茶酚胺水平升高，心率和血壓水平增加［12］。 理想麻醉不但要保障手術順利及患者安全，同時還應維持器官重要功能，調控機體應激反應［13］。該研究發現，采用全麻聯合硬膜外阻滯的結直腸癌根治術患者術中心率、 血壓及血氧飽和度更穩定，生命體征更平穩，術后應激反應更輕。 究其原因為全麻聯合硬膜外阻滯可減少損傷性刺激的向心性傳導，降低神經末梢釋放去甲腎上腺素，進而減輕應激反應效應［14］。另外考察2 組安全性發現，2 組均未出現嚴重不良反應，且2 組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明腹腔鏡結直腸癌根治術采取全麻聯合硬膜外阻滯安全可行。

綜上所述，與連續腹橫肌平面阻滯相比，硬膜外阻滯聯合麻醉更有助于提高腹腔鏡結直腸癌手術患者整體鎮痛效果， 減輕術后炎性及應激反應，促進患者早日康復。 然而該研究因樣本量和研究中心數量偏少，可能對研究帶來一定偏倚，結論尚需進一步采取多中心及大樣本研究進行論證。