LiDCO 無創血流監測用于無痛腸鏡檢查時的有效性研究＊

吳運香，章 蔚，夏 敏，王 勝，朱 春，柴小青

隨著患者對舒適化診療需求的不斷提高，無痛腸鏡數量不斷增加， 但由于檢查前長時間禁食水、腸道準備后容量不足和合并心腦血管疾病，患者極易在靜脈麻醉后發生心腦血管并發癥［1，2］，甚至危及生命，因此急需重視。 目前，檢查中常規普通心電監護，但不能全面地監控患者的血流動力學變化［3，4］，及時優化麻醉方案，因此需要更先進的設備指導。近年來，無創血流監測廣泛應用于圍術期患者，該方法能高效、準確地監測患者即刻循環生理變化，幫助麻醉醫師正確診療，改善了手術患者的預后［5］，筆者將LiDCO 無創血流監測應用于無痛腸鏡，觀察無痛腸鏡麻醉下的血流動力學變化規律， 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者醫院2018 年7 月—2019年7 月無痛腸鏡檢查患者80 例作為研究對象，年齡23～64 歲，BMI 19.5～26.0 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ級。根據隨機數字號的方法將80 例患者隨機分為C、L組，2 組各40 例，C 組常規心電監測下靜脈麻醉，L組LiDCO 監測下靜脈麻醉。排除標準：孕期、哺乳期婦女，依托咪酯、丙泊酚過敏者，肺功能障礙，嚴重高血壓及心血管疾病，肝腎功能不全，病態肥胖，帕金森病，腸鏡檢查超過30 min 和術中發生頻繁體動者。 該研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。 2 組患者性別、年齡、身高、體重、BMI、ASA 分級、鏡檢時間等一般情況比較，差異無統計學意義（P<0.05）。

1.2 麻醉方法 患者入內鏡檢查室后開放上肢靜脈通道，予以乳酸林格氏液，補液速度2 ml/kg·h，監測HR、BP、SpO2，鼻導管吸氧2 L/min。 2 組患者均選擇合適尺寸的LiDCOrapid 雙指套傳感器固定于患者左手示指和中指， 采取外部袖帶血壓校正的方式，測得收縮壓（systolic pressure，SBP）、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、舒張壓（diastolic pressure，DBP），心輸出量（cardiac output，CO）、心臟功能指數 （cardiac index，CI）、 每搏輸出量（stroke volume，SV）、系統血管阻力（system vascular resistance，SVR）。

2 組患者均先予以靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（批號81A09181）0.05 μg/kg，靜脈推注1%丙泊酚注射液0.2 ml/kg 誘導，藥物在45 s 至1 min 內注射完畢，待患者睫毛反射消失、入睡后開始腸鏡檢查， 予以0.2～0.4 ml/kg·h 靜脈泵靜脈輸注丙泊酚。檢查中維持NTI（Narcotrend index，麻醉深度指數）在D0～D2（37～64），到達回盲瓣后維持在C0～C2（65～79）。循環監測、補液治療：C 組，SBP<90 mmHg 或下降>20%，靜脈注射麻黃堿6 mg，必要時加快補液速度，HR<50 次/min 時予以阿托品0.3～0.5 mg；L 組，每搏變異度（stroke volume variation，SVV）<10%，予以2 ml/kg 的林格氏液調節補液速度，CI<2.5 L/min·m2靜脈注射麻黃堿6 mg，HR<50 次/min 時，予以阿托品0.3～0.5 mg。 根據NTI、血流動力學參數、患者體動綜合調整麻醉藥物泵注速度。 低氧血癥處理：術中SpO2<95%， 予以托下頜處理；SpO2<90%，托下頜面罩給氧或呼吸囊加壓輔助呼吸。 術中所有患者檢查完畢后均予以送至PACU 觀察室，清醒后予以“鎮靜/麻醉后離院評分”（生命體征2 分，運動功能2 分，惡心嘔吐2 分，疼痛2 分，手術出血2 分，總分0~10 分），>9 分，可在親友陪同下離院。

1.3 監測指標 進行LiDCO 無創血流監測， 記錄不同時間段即麻醉前（T0）、睫毛反射消失后（T1）、腸鏡達脾曲（T2）、達肝曲（T3）、達回盲部（T4）、蘇醒時（T5）的HR、MAP、SpO2、SV、CO、CI、SVR；鏡 檢 完 成后30 min 使用VAS 評分（0 分，無痛；10 分，無法忍受的劇痛）對患者進行疼痛評估，同時記錄舒適度評分（總分10 分，1 分，非常難受；10 分，舒適度好）。記錄鏡檢時間（腸鏡開始至拔除腸鏡）、術中麻醉藥用量（丙泊酚）、補液量、蘇醒時間（拔除腸鏡至完全清醒）、PACU 停留時間；記錄檢查中患者注射痛、低氧血癥（SpO2<95%）、低血壓（SBP<90 mmHg 或下降>30%）、心動過緩（HR<50 次/min）、術后惡心嘔吐等不良反應的發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0 統計軟件，正態分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，組內比較采用重復測量方差分析。 計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。 以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2 組血流動力學指標比較 80 例患者均順利完成無痛腸鏡檢查。 與C 組比較，T2時，L 組MAP和HR 增高 （P<0.05）；T1 時，L 組SpO2增高 （P<0.05）；與T0比較，C 組、L 組T1～T3MAP 和HR 降低（P<0.05）；見表1。與C 組比較，L 組T3時SV、CO 降低（P<0.05）。 與T0比較，C 組T1～3時SV、CI、CO 降低（P<0.05），T1～4時SVR 降低 （P<0.05）；L 組T1、T2時SV、CI、CO 降低，T1～4時SVR 降低（P<0.05）；見表2。

2.2 2 組術中情況及不良反應發生情況比較 丙泊酚總量，L 組低于C 組（P<0.05）；補液量、舒適度評分，L 組高于C 組（P<0.05）。 2 組蘇醒時間、PACU停留時間、 術后腹痛VAS 評分差異無統計學意義（表3）。

L 組麻黃堿使用人次高于C 組（P<0.05）。 2 組患者注射痛、呼吸抑制、心動過緩、惡心嘔吐等不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（表4）。

表1 2 組BP、HR、SpO2 比較（±s）

表1 2 組BP、HR、SpO2 比較（±s）

注：與C 組比較，＊P＜0.05；與T0 比較，#P＜0.05。

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表2 2 組不同時間LiDCO 監測的血流動力學參數比較（±s）

表2 2 組不同時間LiDCO 監測的血流動力學參數比較（±s）

注：與C 組比較，＊P＜0.05；與T0 比較，#P＜0.05。

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表3 2 組術中情況與術后腹痛VAS 評分比較（±s）

表3 2 組術中情況與術后腹痛VAS 評分比較（±s）

注：與C 組比較，＊P＜0.05。

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表4 2 組不良反應發生情況比較［例（%）］

3 討 論

組織低灌注和氧供需失衡是影響患者預后的重要因素，因此，連續血流監測下的目標導向液體治療讓患者受益［6］。 LiDCO 系統是一種連續血流動力學監測設備，LiDCOrapid 是無創連續血流動力學監測方法［5］，可用無創袖帶血壓校正CO，用于清醒和機械通氣患者，能較好地指導液體治療，其應用于妊高癥患者能夠穩定手術麻醉中的血流動力學，增加胎兒的氧合［7］。 在LiDCO 監測下，可觀察到無痛腸鏡患者檢查中血流動力學的瞬時改變，麻醉醫師能夠依據參考指標，及時優化麻醉方案。

常規應用于無痛腸鏡的丙泊酚， 麻醉起效快、無蓄積，但其對循環系統有一定的抑制作用，能舒張外周血管平滑肌，降低CO［8］。正常生理情況下，人體自身能代償保護； 靜脈麻醉藥擴張血管后，SVR減少，MAP 降低，SV 反射性增加，HR 增加，因而CO增加，以維持循環的相對穩定，同時靜脈麻醉藥抑制心血管功能，降低HR，降低SV、CO，因此麻醉后的心血管狀態受到正負兩方面的綜合影響。 然而，干擾因素眾多，如容量狀態、體溫、內臟牽拉反射、腸鏡充氣后的疼痛刺激等，都會影響血流動力學變化。 因此，需要更加詳細、具體的血流動力學參數來指導麻醉方案調整，以確保患者無痛診療的安全。

血流動力學監測的目的在于避免血流動力學的波動，改善患者的預后。 Andrea 等提出在婦科腫瘤手術麻醉中，目標導向血流動力學管理，結合CI<2.5 L/min·m2、SVV<10%、（MAP）≤60 mmHg 的指標，予以適當的輸液治療、強心縮血管治療。 該研究，鑒于腸鏡操作時間短的特殊情況，SVV<10%時，予以2 ml/kg 速度地輸注林格氏液，而CI<2.5 L/min·m2予以靜脈注射麻黃堿6 mg 處理，L 組LiDCO 監測能夠觀察到CI、SVV 的動態變化， 能夠指導麻醉醫師早期干預、調整麻醉方案、輸液治療，以及應用血管活性藥物［9］。

丙泊酚擴張外周血管作用顯著，且腸鏡患者術前禁食水、腸道準備，血容量不足，外周血管在麻醉藥的擴張作用下不同程度下擴張，加重有效血容量不足， 需補充縮血管藥物及適當補液處理。 LiDCO監測能夠觀察到CI、SVV 的動態變化， 能夠更加早期干預循環并合理處理，補液強心縮血管治療較為積極， 一定程度上糾正丙泊酚的心血管抑制功能，強心縮血管藥物補充增強心血管調節功能，以平衡血流動力學穩定［10］。

核心心血管功能的變化引起外周BP、HR 的變化，LiDCO 無創血流監測治療， 能指導麻醉醫師調整麻醉用藥，及時輸液治療，合理使用心血管活性藥物，早期干預［11］。 腸鏡檢查后期，麻醉藥作用消退，麻醉藥物對心血管的抑制作用逐漸消失，機體也逐漸將SVR、MAP、SV、CO 調節接近正常，基本恢復到血流動力學基礎值狀態。該研究中，L 組靜脈麻醉藥的使用量低于C 組，麻醉醫師使用麻醉藥更加精準；L 組補液量高于C 組， 麻醉補液方案更加合理；L 組使用麻黃堿的人次高于C 組， 血管活性藥物的使用更加合理［12］。 而且，連續血流動力學監測下實施精準麻醉方案，無痛腸鏡的L 組患者舒適度評分高于C 組，患者舒適度提高。