腦卒中后中度吞咽障礙患者康復訓練及飲食護理干預的應用效果

于 紅 崔 紅 王小溪

1.大連港醫院康復科，遼寧大連 116000；2.大連港醫院急診科，遼寧大連 116000；3.沈陽醫學院附屬第二醫院心內科，遼寧沈陽 110002

腦卒中是典型的腦血管疾病，是由于腦部缺血或出血等因素造成神經細胞死亡，神經功能受損進而影響其支配的相關肢體組織和肌肉，發生相應的功能障礙性疾病[1]。腦卒中患者的癥狀具有多樣性，不同區域的神經細胞損傷會造成不同的疾病癥狀，且在腦卒中后往往還會誘發諸多并發癥，其中吞咽障礙最為多見[2]。而吞咽障礙使得患者進食不便，延長進餐用時，影響營養吸收，還可導致食物誤吸，增加肺部感染或者窒息的幾率，對于患者的生活質量及生命安全均有不良影響[3]。為了避免患者長期攝食不便，營養不良，不利于患者疾病預后，臨床往往采用鼻飼場內喂養的方式進行維持必要的營養支持，但腸內營養并不能改善患者的吞咽障礙癥狀[4-5]。因此針對腦卒中后中度吞咽障礙患者，需要尋求有效的護理干預，以改善患者的癥狀。有研究顯示包括吞咽訓練、進食訓練在內的康復訓練有助于患者吞咽功能的恢復，而飲食護理能在患者的攝食效果和安全性方面也能起到一定的保障效果[6]。本研究擬探討康復訓練及飲食護理對腦卒中后中度吞咽障礙患者的干預效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取大連港醫院2018年5月～2020年5月收治的腦卒中后中度吞咽障礙患者94 例作為研究對象，按隨機抽簽法將其分為參照組（47 例）和實驗組（47例）。參照組中，男26 例，女21 例；年齡46～83 歲，平均（59.2±6.1）歲；病程3～20 d，平均（9.2±3.5）d；缺血性腦卒中28 例，出血性腦卒中19 例。實驗組中，男27例，女20例；年齡47～84 歲，平均（59.7±6.4）歲；病程3～21 d，平均（9.5±3.7）d；缺血性腦卒中29 例，出血性腦卒中18例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①確診腦卒中；②存在中度吞咽障礙癥狀；③意識清楚；④自愿參與研究。排除標準：①合并有其他原因造成的吞咽困難；②合并其他神經系統疾病者；③交流不暢；④嚴重臟器功能不全者。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

參照組患者予以腦卒中對癥康復治療、病程監測、腸內營養以及飲食用藥的簡單宣教。

實驗組患者在此基礎上加以康復訓練及飲食護理干預。具體措施如下。（1）康復訓練。①咽反射訓練：將無菌棉棒經冰箱冰4 h 后取出，用其輕按刺激患者的舌根及咽喉，與此同時，患者配合以空吞咽動作，反復多次刺激重建咽反射，持續10 min 左右，3 次/d；②吸吮訓練：清潔雙手后，將右手食指指頭加以無菌紗布進行包裹，然后放進口腔，患者通過吸吮指頭訓練吸吮的動作，改善咽部肌肉的張力，2 min/次，3 次/d；③下顎部訓練：患者通過練習微笑、鼓腮、撅嘴、吐氣、咬合等相關表情動作進行訓練下顎部，改善下顎無力；④舌部及喉部訓練：患者自主將舌頭向前后上下等不同的方位進行移動，每個方位訓練10 下。將食指清潔后，放在口內的甲狀軟骨上面，保持輕微施力，與此同時進行吞咽動作，20 下/次，3 次/d； ⑤攝食訓練：對于吞咽障礙程度相對較輕的患者，鼓勵患者盡早進行自主攝食。進食時，教會患者利用舌部的力量將食物送至咽部，每次吞咽食物后進行1 次空吞咽動作，減少食物的殘留，當吞咽受阻時，可適當前屈頸部，做類似于點頭的動作或者通過交互飲水的方式進行協助吞咽[7]。（2）飲食護理。①食物的篩選：當患者能嘗試自主攝食時，應篩選食物的類型，初始時，以容易吞咽的糊狀半流食食物，注意控制食物的黏性，不宜過于松散，后期可更換為剁碎的食物加濃液，最后逐漸過渡為普食。為了保障營養全面，應合理搭配食物的種類，保障熱量、蛋白及纖維素的攝入量；②進食體位的選擇：為了便于患者進食，可盡量協助患者采取半坐臥位或坐位，無法坐起的患者則選健側臥位，將床頭的高度抬高30°～40°左右，頭部稍向前傾，借助重力的作用促進食物下咽。在吃完飯后，患者應保持進食體位20～30 min 再恢復仰臥位，避免食管反流；③進食速度的控制：患者在剛練習進食時，速度不宜過快，避免患者吞咽不及發生誤吸。在一口食物進入口腔后，可先用勺子按壓下舌頭，刺激舌頭，促進吞咽。待患者食物完全吞咽下去后，再進食下一口。每一次的量不宜過多，以患者能一口吞咽下去為宜；④進食的環境護理：為患者營造一個相對安靜的進食環境，避免與患者交談，保持其視線范圍內的整潔衛生。

1.3 觀察指標及評價標準

兩組均干預8 周，比較兩組患者的吞咽障礙好轉情況，并測定兩組白蛋白、血紅蛋白等營養指標，統計兩組吸入性肺炎、腹脹腹瀉及胃食管反流等并發癥情況。吞咽障礙采用洼田飲水試驗進行評定，評分為1～5 分，共5 個等級，評分與吞咽障礙程度成正比。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后吞咽功能障礙評分和營養指標變化的比較

兩組干預前的吞咽功能障礙評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者干預后的吞咽功能障礙評分均低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），且實驗組干預后的吞咽功能障礙評分低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者干預前的白蛋白、血紅蛋白等營養指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者干預后的白蛋白、血紅蛋白等營養指標均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），且實驗組的白蛋白、血紅蛋白等營養指標高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預前后吞咽功能障礙評分和營養指標變化的比較（±s）

表1 兩組患者干預前后吞咽功能障礙評分和營養指標變化的比較（±s）

組別 吞咽功能障礙評分（分） 白蛋白（g/L） 血紅蛋白（g/L）參照組（n=47）干預前干預后t 值P 值實驗組（n=47）干預前干預后t 值P 值3.65±1.12 2.50±0.94 5.078＜0.05 31.69±4.27 34.79±5.24 3.144＜0.05 110.56±10.39 121.67±13.11 4.553＜0.05 t 干預前組間比較值P 干預前組間比較值t 干預后組間比較值P 干預后組間比較值3.69±1.14 1.69±0.68 13.549＜0.05 0.216＞0.05 6.239＜0.05 31.54±4.34 39.45±5.45 7.784＜0.05 0.401＞0.05 4.225＜0.05 111.30±10.25 135.66±14.76 9.533＜0.05 0.241＞0.05 9.263＜0.05

2.2 兩組患者并發癥發生情況的比較

實驗組患者的并發癥總發生率低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者并發癥情況的比較[n（%）]

3 討論

吞咽障礙等并發癥的發生給腦卒中患者康復后期的生活質量帶來了很大的不良影響，還可能因此阻礙患者營養的足量攝入，造成營養不良，或者由于吞咽功能不足，誤吸進入氣管誘發吸入性肺炎[8]。吞咽障礙的發生是由于皮質吞咽中樞神經的功能受損造成的，臨床針對其治療主要通過修復神經功能的損傷為主，但是治療周期較長，患者的康復進展緩慢[9]。臨床護理中通過鼻飼進行營養支持，但長期鼻飼可能會造成吞咽功能相關肌肉的廢用性萎縮[10]。有臨床試驗顯示，早期的康復訓練能鍛煉吞咽的相關肌肉，促進其功能的恢復[11]。通過棉棒的冷刺激和伴隨的空吞咽動作，重建咽反射；練習下顎部肌肉相關的面部表情動作和吸吮訓練提升下顎和咽部肌肉的張力；通過舌頭不同方向的移動和甲狀軟骨施壓下的吞咽進行訓練舌肌和軟腭的運動功能[12]。當患者吞咽相關肌肉功能有所恢復的時候，鼓勵患者盡早進行自主攝食，利用舌部運送、點頭吞咽等方式進行協助吞咽，有助于吞咽功能的快速重建[13]。在康復訓練的同時，做好患者的飲食護理，提供良好的進食氛圍，根據患者康復的不同階段篩選便于吞咽的食物，保障營養的全面性，并選取合適的進食體位，借助重力的作用促進食物下咽，此外控制好進食速度，從而保障攝食訓練的效果，并減少自主攝食過程中的誤吸、反流等并發癥[14]。本研究對實驗組患者在常規康復治療和常規干預的基礎上加以康復訓練和飲食干預，結果顯示實驗組干預后的吞咽功能障礙評分低于參照組，且實驗組干預后的白蛋白、血紅蛋白等營養指標高于參照組，而相關并發癥方面，實驗組的并發癥總發生率則低于參照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結果與樓巍敏等[15]的研究結果一致，提示康復訓練及飲食護理干預的應用，對于腦卒中后中度吞咽障礙患者有良好的干預效果，有助于改善吞咽障礙，提升患者的營養狀況。

綜上所述，康復訓練及飲食護理干預的應用，對于腦卒中后中度吞咽障礙患者有良好的干預效果，有助于改善吞咽障礙，提升患者的營養狀況。