右美托咪定在宮腹腔鏡聯合手術中的應用效果

韓 雷

北京市中西醫結合醫院麻醉科，北京 100039

宮腹腔鏡聯合手術多用于治療婦產科的子宮內膜異位癥、盆腔粘連、輸卵管阻塞、卵巢囊腫、子宮肌瘤、子宮內膜息肉、子宮間隔等疾病[2]，這類微創手術具有創傷小、恢復快等優勢，但術后仍然會出現不同程度的疼痛。選用適宜的術后鎮痛藥物及方法，能緩解術后疼痛、提升患者滿意度。阿片類藥物的鎮痛作用強，作為術后常用的鎮痛藥物，無器官毒性，無封頂效應[3]，應用時應遵循“能達到最大鎮痛和不產生難以忍受不良反應”的原則。阿片類藥物的鎮痛作用和不良反應均為劑量依賴和受體依賴，故提倡多模式鎮痛，以減少或避免阿片類藥物的應用。舒芬太尼[4]的鎮痛效果強，為芬太尼的5～10 倍，作用時間持久，但其不良反應也隨著劑量的增加而表現為：呼吸抑制、惡心、嘔吐、耐受；身體依賴和精神依賴；使臨床應用受到限制。右美托咪定[5]是一種高選擇性中樞α2受體激動劑，可阻斷中樞交感反應，可減輕阿片類藥物引起的肌僵，減輕術后寒戰，具有鎮靜、鎮痛和抗焦慮等效果。右美托咪定[6]的作用是通過激動中樞藍斑區域的突觸前膜α2受體，使藍斑區神經元出現超極化，導致藍斑區到視前區的神經投射抑制性輸出減弱，而使視前區釋放更多的抑制性神經遞質，來抑制中腦、腦橋以及下丘腦的覺醒中心，從而引發出自然睡眠，臨床安全性較高。右美托咪定[7]的鎮靜作用是通過激動藍斑區突觸前膜α2受體，減少去甲腎上腺素的釋放，而降低了藍斑區到基底前腦、丘腦的層內核和皮質的興奮性輸出，從而減弱了丘腦皮層連接而產生的。本研究將右美托咪定用于宮腹腔鏡聯合手術的術后鎮痛，旨在觀察其鎮痛效果及不良反應的發生情況，為臨床使用提供參考和可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年1月在北京市中西醫結合醫院行宮腹腔鏡聯合手術的60 例患者作為研究對象，按照隨機數字表法將患者分為兩組，每組各30 例。觀察組患者，年齡25～55 歲，平均（41.5±8.7）歲；體重45～64 kg，平均（52.5±7.53）kg；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級12 例。對照組患者，年齡26～56 歲，平均（42.7±8.5）歲；體重47～65 kg，平均（53.01±8.30）kg；ASA 分級：Ⅰ級16 例，Ⅱ級14 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①患者的ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級；②患者對研究的內容知情，患者均簽署知情同意書，本研究經北京市中西醫結合醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①患者的口咽部解剖異常、咽喉部炎癥；②患者合并嚴重呼吸系統、心血管系統疾病及嚴重肝腎功能異常；③患者長期使用阿片類或安定類藥。

兩組患者的麻醉管理及數據收集都由同1 名麻醉醫師及其助手完成，術后訪視人員對鎮痛泵內藥物配置及患者分組不知情。

1.2 方法

患者術前常規禁食水，無術前用藥，入手術室常規監測無創血壓（NBP）、心率（HR）、心電圖（ECG），脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）、和腦雙頻指數（BIS），誘導用咪唑安定（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號20170702）0.05 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號91A05101）0.2 μg/kg，異丙酚（西安力邦制藥有限公司，生產批號11810222）2.0 mg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，生產批號181012）0.6 mg/kg麻醉誘導。氣管插管行機械通氣，機械通氣參數：VT 8 mL/kg，RR 12 次/min，吸呼比1∶2，術中維持PETCO235～45 mmHg，術中持續靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號90A05221）0.1～0.25 μg/（kg·min）維持麻醉，BIS 在40～60，間斷追加舒芬太尼及羅庫溴銨。術中使用電視腹腔鏡及宮腔鏡，膨宮液為0.9%氯化鈉沖洗液，膨宮壓力為80～110 mmHg，腹腔鏡二氧化碳氣腹壓力為14 mmHg。取膀胱截石位頭低臀高位。

手術順利，術畢患者清醒、拔管，離開手術室前接術后鎮痛泵，進行患者自控鎮痛（PCA）。對照組泵內給予舒芬太尼100 μg、昂丹司瓊（寧波天衡制藥有限公司，生產批號190503A02）8 mg 加生理鹽水配成100 mL，靜脈泵注，泵注速度為2 mL/h。觀察組鎮痛泵在這些藥物的基礎上加入右美托咪定（揚子江藥業集團有限公司，生產批號19021631）200 μg，，即舒芬太尼100 μg、右美托咪定200 μg、昂丹司瓊8 mg 與0.9%生理鹽水配制成100 mL，用于患者術后鎮痛，其泵注速度等設置均與對照組一致。

PCA 是一種由患者根據自身疼痛的劇烈疼痛而自己控制給予醫師預設劑量鎮痛藥液的鎮痛方法。PCA 是目前術后鎮痛最常用和最理想的方法。適用于術后中到重度疼痛，其優點主要為：①給藥及時起效快； ②用較少量的鎮痛藥而獲得較好的止痛效果，血藥濃度保持相對穩定；③有效的減少藥代動力學和藥效動力學的個體間差異；④使患者自主、積極參與到對自己的治療之中，增強信心和增加依從性，有益于康復。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者的鎮痛效果、鎮靜效果及不良反應發生情況。

①鎮痛效果：在術后48 h 內分別選取幾個時間點（術后2、6、12、24、48 h）對患者的疼痛情況進行觀察，并記錄各觀察指標。本研究采用視覺模擬量表（VAS）評分以簡單的數字進行評估，“0”分為無痛，“10”分為最痛，“1～3”分為輕度疼痛，“4～7”分為中度疼痛，“7”分以上為重度疼痛。原則上，3 分以下無需追加鎮痛藥物，超過4 分者，需要口服泰諾寧片改善鎮痛效果[8]。②鎮靜效果：同時觀察各時點（術后2、6、12、24、48 h）患者的鎮靜情況。采用Ramsay 評分評估，1 分表示煩躁不安；2 分表示安靜合作；3 分表示嗜睡；4 分表示睡眠能喚醒；5 分表示深度睡眠[9]。③對兩組患者鎮痛泵使用時的惡心嘔吐、輔助鎮痛藥物、呼吸抑制等不良反應情況進行記錄。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間點VAS 評分的比較

觀察組患者術后2、6、12、24、48 h 的VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后48 h 的VAS 評分低于本組術后2 h，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組患術后24、48 h 的VAS評分低于本組術后2 h，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術后不同時間點VAS 評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者術后不同時間點VAS 評分的比較（分，±s）

與對照組同期比較，*P＜0.05；與本組術后2 h 比較，#P＜0.05

組別 例數 術后2 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h觀察組對照組30 30 2.01±0.70*2.82±0.85 2.12±0.79*2.75±0.80 1.92±0.65*2.58±0.75 1.87±0.55*2.02±0.73#1.72±0.60*#1.81±0.63#

2.2 兩組患者術后不同時間點鎮靜Ramsay 評分的比較

觀察組患者術后2、6、12、24、48 h 的Ramsay 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后6、12、24、48 h 的Ramsay 評分與本組術后2 h比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后不同時間點鎮靜Ramsay 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者術后不同時間點鎮靜Ramsay 評分的比較（分，±s）

與對照組同期比較，*P＜0.05

組別 例數 術后2 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h觀察組對照組30 30 2.71±0.52*1.80±0.48 2.55±0.45*1.70±0.43 2.58±0.65*1.58±0.40 2.53±0.62*1.61±0.50 2.52±0.61*1.51±0.43

2.3 兩組患者鎮痛后不良反應發生情況的比較

觀察組患者的不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組患者的惡心嘔吐、輔助鎮痛藥物、呼吸抑制發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

宮腹腔鏡聯合手術擴大了宮腔鏡手術的范圍，常用于嚴重的宮腔粘連分離、多發或體積較大的黏膜下子宮肌瘤切除、困難的宮腔異物取出等。此類疾病單獨應用宮腔鏡因視野狹窄，手術風險極大，如有腹腔鏡監測可規避一些可能發生的手術并發癥，及時補救手術意外[10]。

術后疼痛是手術所造成的組織損傷后一種復雜的生理和行為上的反應，以及情感上的一種不愉快的經歷。它是手術后即刻發生的急性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛[11]。近年來微創理念在國內不斷推行，各項微創技術逐步成熟，術后疼痛可能增加術后并發癥發生率，從而影響術后恢復。積極有效的術后鎮痛可減輕患者痛苦并促進康復[12]。舒芬太尼是μ1受體激動劑，具有高的選擇性和特異性是強效的阿片類鎮痛藥物，鎮痛作用比芬太尼強，起效更快，鎮靜效果較好[13]。但其劑量依懶性的鎮痛效果會產生惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。單一的鎮痛藥物和方式難以達到滿意鎮痛效果，多模式鎮痛[14]是將多種不同機制的鎮痛藥物和方法聯合應用，使其發揮最佳鎮痛效應，降低輔助鎮痛藥的需求，減少鎮痛藥相關的不良反應，是減少單種藥物或方法引起的不良反應的最有效鎮痛策略。右美托咪定[15]是一種選擇性α2-受體激動劑，它比可樂的α2-受體選擇性更強，產生劑量依賴的鎮靜和抗焦慮效應且安全性較高，不會產生呼吸抑制。右美托咪定[16]還有一定程度的鎮痛作用，在更大劑量時，它的選擇性會消失，也會激動α1-受體抑制交感活性、穩定血流動力學、抑制應激反應、減少麻醉藥物及阿片類鎮痛藥物用量和抗寒顫等作用[17]。

有研究顯示，術后自控鎮痛泵中添加右美托咪定，可減少患者按壓自控鎮痛泵，術后惡心嘔吐發生率明顯降低，右美托咪用于術后鎮痛效果有很好的效果和安全性[18]。眾所周知，全身麻醉患者在術中持續泵注瑞芬太尼，術后停藥有的會出現痛覺敏化現象[19]，會對術后鎮痛帶來困難，因此為患者提供完善的術后鎮痛藥物和方式顯得十分必要。有研究表明，右美托咪定能降低介導疼痛傳遞的神經遞質SP 水平，從而達到抑制SP 介導的中樞敏化現象[20]，減輕患者術后疼痛，起到預防瑞芬太尼誘發的術后痛覺過敏現象。

本研究結果顯示，觀察組患者術后2、6、12、24、48 h 的VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）； 觀察組患者術后2、6、12、24、48 h 的Ramsay評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的惡心嘔吐、輔助鎮痛藥物、呼吸抑制發生率及不良反應總發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示加入右美托咪定用于術后鎮痛泵能產生更好的鎮痛鎮靜效果，且安全性較高。

綜上所述，宮腹腔鏡聯合手術患者，術后鎮痛輔助右美托咪定比單純使用舒芬太尼鎮痛效果更好，不良反應發生更少，臨床值得推廣。