輸尿管軟鏡和經皮腎鏡聯合EMS鈥激光治療不完全性鹿角狀腎結石的效果比較

朱 科 李 建 周 建 白 天 曹 波 文 剛 唐箐箐 黃 翔

1.成都市金牛區人民醫院泌尿外科，四川成都 610036；2.四川省人民醫院泌尿外科，四川成都 610072

腎結石是最常見的泌尿系結石，而鹿角狀結石在我國衛生條件相對落后的地區，特別是南方地區很常見。結石充滿腎盂外形呈分支狀稱為鹿角狀結石，其分支只有一個突入腎盞的稱為不完全性鹿角狀腎結石。近年隨著臨床經驗積累、技術及器械的改進，輸尿管軟鏡碎石術（FURS）和經皮腎鏡碎石術（PCNL）在操作方式、治療范圍及手術安全性方面有了很大的提高，所以在腎結石治療方面，兩種微創手術方式共同成為當今主流治療方法，徹底改變開放手術治療腎結石的格局[1]。本研究旨在探討兩種方法治療不完全性鹿角狀腎結石的臨床效果和并發癥發生情況，對成都市金牛區人民醫院接受輸尿管軟鏡碎石術和經皮腎鏡碎石術的103 例不完全性鹿角狀腎結石患者資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2019年12月于成都市金牛區人民醫院接受手術治療的103 例不完全性鹿角狀腎結石患者作為研究對象。根據治療方式不同分為FURS 組（48 例）和PCNL 組（55 例）。FURS 組中，男29 例，女19 例；年齡19～67 歲，平均（38.50±2.70）歲；結石最大直徑（2.50±0.60）cm。PCNL 組中，男32 例，女23 例；年齡21～67 歲，平均（36.90±3.10）歲；結石最大直徑（2.60±0.50）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準并全程監督。納入標準：①均經彩超、腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVU）及雙腎CT 檢查，符合2014 版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》不完全性鹿角狀腎結石診斷標準[2]，需接受手術治療；②血壓、血糖控制平穩。排除標準：①腎結石患者伴結核、尿路腫瘤；②異位腎、移植腎伴腎結石；③腎盂輸尿管連接部狹窄；③凝血功能異常；④嚴重心肺功能不全不能耐受手術；⑤精神異常無法配合手術治療；⑥發熱及膿尿。

1.2 方法

FURS 組：術前2 周留置DJ 管。手術采取全身麻醉，截石位，常規消毒鋪巾。首先用Wolf F8/9.8 輸尿管硬鏡經尿道拔出2 周前留置的DJ 管。接著用輸尿管鏡擴張并觀察輸尿管后留置兩根0.032 鎳鈦超滑導絲。其中一根作為安全導絲，另外一根導絲作為引導導絲，在其引導下置入F14 軟鏡鞘，拔出鞘芯后置入奧林巴斯電子軟鏡抵達腎盂，探查各盞及結石情況。采用EMS 碎石激光200 μm 鈥激光光纖，選擇長脈寬模式，設置碎石功率在15～18 W（1.2～1.5 J/10～15 Hz）。術后留置雙J 管30～60 d，留置導尿管2～5 d。

PCNL 組：麻醉方式及手術體位均與軟鏡組相同，常規消毒鋪巾。首先于患側在膀胱鏡下置入F5 輸尿管導管，并置入F16 尿管。然后取俯臥位，墊高患側腹部，通過輸尿導管輸入生理鹽水，形成人工積水。再次消毒鋪巾，常規采用彩超定位，選取目標腎盞后進行穿刺，穿刺成功后置入“彎頭”導絲。接著進行通道的建立，應用筋膜擴張器沿導絲方向將穿刺通道逐步擴張至18F。于鞘內置入Wolf F12 腎鏡，觀察結石的具體位置與形態大小，取出“彎頭”形導絲，置入EMS 碎石激光550 μm 鈥激光光纖，選擇短脈寬模式，設置碎石功率在15～18 W（1.2～1.5 J/10～15 Hz）。術后留置雙J 管20～30 d，留置腎造瘺管5～7 d。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察指標包括：手術時間，術中出血量，術后血紅蛋白下降量，住院費用，術后住院日，Ⅰ期取石成功率，并發癥（術中及術后出血、術后感染）發生情況，總清石率。

術中出血量：使用Desmonol 比色法測定，術后出血量（L）=沖洗液用量（L）×術后沖洗液總血紅蛋白濃度/術前總血紅蛋白濃度。術后感染：術后3 d 內體溫超過38.5℃，伴患側腰腹痛，白細胞數量＞10.0×109/L。兩組患者均在術后2 d 拔出尿管并復查腎功能，術后5 d 復查KUB，了解殘余結石情況及DJ 管位置。術后1 個月復查KUB 或者雙腎CT，如無殘余結石或結石＜4 mm 且無臨床癥狀，判定為碎石成功。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后臨床指標的比較

FURS 組的手術時間長于PCNL 組，住院費用高于PCNL 組，術中出血量少于PCNL 組，術后血紅蛋白下降量低于PCNL 組，術后住院時間短于PCNL組，Ⅰ期取石成功率低于PCNL 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。其中FURS 組7 例術后行Ⅱ期體外沖擊波碎石（EWSL）治療，而PCNL 組只有4 例術后行Ⅱ期EWSL 治療。FURS 組48 例全部Ⅰ期進鞘成功。PCNL 組中，3 例因手術過程中出血造成手術視野不清而終止手術，改為Ⅱ期FURS；1 例為感染性結石而行Ⅱ期取石治療；4 例因結石殘留行Ⅱ期PCNL。PCNL 組通道建立均順利。

表1 兩組患者術中及術后臨床指標的比較（±s）

表1 兩組患者術中及術后臨床指標的比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后血紅蛋白下降量（g/L） 住院總費用（千元） 術后住院時間（d） Ⅰ期取石成功[n（%）]FURS 組（n=48）PCNL 組（n=55）t/χ2 值P 值140.0±23.6 110.3±27.1 5.113＜0.05 30.2±6.7 39.6±8.3 4.509＜0.05 0.95±0.67 1.66±1.07 8.065＜0.05 22.3±6.7 21.4±6.2 4.285＜0.05 2.8±1.3 5.6±1.6 3.423＜0.05 37（77.08）47（85.45）5.481＜0.05

2.2 兩組患者并發癥發生情況及總結石清除率的比較

兩組并發癥總發生率及總結石清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發癥發生情況及總結石清除率的比較（n）

3 討論

鹿角狀腎結石是一種特殊類型的腎結石，具有分布復雜、取石困難、術后容易復發和并發癥多等特點[3]。目前治療鹿角狀腎結石仍是泌尿外科醫生需要面對的挑戰之一。由于鹿角狀腎結石體積大且有較多分支，手術難度大，易出現并發癥，但若不及時治療又容易出現腎功能衰竭和膿毒血癥，危急生命。目前，美國泌尿外科學會（AUA）及加拿大泌尿外科協會（CUA）指南中推薦進行積極的治療[4-5]。泌尿外科醫師也一直在探索采用何種方法能夠在提高結石清除率的同時降低傳統開發手術引起的并發癥和對腎臟功能的損害[6]。在過去的20年中，泌尿系結石的治療發生了革命性的變化，傳統開放式手術幾乎被EWSL 和腔道內微創技術所取代。但在鹿角狀腎結石的治療中，單純EWSL 治療成功率和排石率較低，形成石街的可能高達40%[7]。隨著手術經驗的不斷積累、技術的改進和設備的逐步完善，許多國家及地區FURS 和PCNL 已逐步取代了傳統開放性手術，并成為處理復雜上尿路結石重要腔道內微創手術方式。其中，PCNL 是指通過所建立的經皮腎穿刺通道在腎鏡直視下，利用取石器械或碎石裝置清除結石。該項技術雖然在處理鹿角狀結石中的清石率和創傷方面較傳統手術有較大的優勢，但在一些文獻資料中存在著出血以及損傷周圍臟器的風險，如腸瘺、肝脾破裂、氣胸等嚴重并發癥[8]。近年來，隨著一次性軟鏡鞘的廣泛使用、鏡體制作的精良、光纖技術和主動彎曲技術的改進和發展，輸尿管軟鏡技術日益成熟，在臨床上的應用范圍也不斷擴展[9]，具有創傷更小，恢復更快，并發癥更少等優點，因此，在輸尿管軟鏡也逐漸運用于鹿角狀腎結石的治療中[10]。

在治療鹿角形腎結石的微創手術方式中，FURS與PCNL 的手術時間并無明顯差異[11]。本研究中，FURS組手術時間長于PCNL 組，差異有統計學意義（P＜0.05），可能的原因是：①本研究采用直徑18F 的穿刺通道,可以置入F12 腎鏡，有效的沖洗液循環使操作視野開闊清晰。EMS 第五代碎石航母搭載的激光系統，自帶的短脈寬調節模式相當于傳統激光的高能低頻方式可以將結石迅速顆粒化，并且更容易將其沖出體外，從而提高了清石率。相較于PCNL 術，FURS 由于F14的工作通道較小，沖洗液流速較慢且視野小，激光碎石過程中氣化產生的氣霧和出血，都會影響手術視野，延長碎石時間。②雖然使用的相同的EMS 鈥激光及基本相同的功率，但光纖粗細不同，FURS 組選用了能讓碎石更易粉末化的長脈寬模式，采用了從結石邊緣開始蠶食性擊打方式，這也是導致FURS 組手術時間長于PCNL 組的可能原因。③另一方面與開展軟鏡時間不長，術者技術不夠嫻熟，經驗較欠缺，往往腎盞內的結石需要時間尋找。而PCNL 雖然在碎石、取石方面具有較大的優勢，但是在輸尿管插管的置入、手術體位的改變、尋找合適的目標盞進行穿刺等環節都會耗費大量時間。本研究中，FURS 組Ⅰ期取石成功率低于PCNL 組，差異有統計學意義（P＜0.05），稍遜于國外報道[12-13]。研究顯示FURS 與PCNL 治療鹿角形結石一次性碎石成功率差異性不大[14]。兩組總結石清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與國外相關文獻報道相似[15]。

PCNL 最常見、最嚴重的并發癥為術中術后大出血[16]，Nadu 等[17]報道發生率為3%，王宇宏等[18]在國內的一項報道則僅有0.71%。在本研究中，FURS 組術中出血量少于PCNL 組，術后血紅蛋白下降量低于PCNL組，差異有統計學意義（P＜0.05）。PCNL 雖然較傳統手術而言創傷小，但是在術中術后出血方面FURS 具有優勢。其出血原因可能是：①通道建立及擴張過程中導致圍繞腎盞漏斗部的腎段動脈損傷；②碎石及尋找殘石過程中鏡鞘擺動幅度過大造成盞頸及腎實質的撕裂；③術中擴張過深致對側腎實質損傷，導致腎盂、腎盞穿透傷。本研究中兩組患者均有術后發熱感染的情況出現，PCNL 組發生率略高于FURS 組，甚至出現一例膿毒血癥伴休克患者。引起感染的原因可能與逆行輸尿管插管、經皮腎擴張建立通道、腎鏡的插入等有關，尤其是鹿角形結石常為感染性結石，在碎石過程中大量的細菌可隨著灌注液進入血液而引起感染。故術前對所有的PCNL 患者都應常規預防性給予抗生素，有效降低感染風險[19]。

綜上所述，FURS 聯合鈥EMS 激光碎石和PCNL聯合EMS 鈥激光碎石治療不完全性鹿角狀結石皆是較好的手術選擇，不僅具有較高的清石率，而且還具有并發癥少、恢復快等良好的安全性。在治療直徑＞20 mm 的腎結石的微創手術方式中，PCNL 具有取石徹底、清石率高、手術時間短等優點，特別是對于巨大鹿角形結石，仍是目前的首選治療方案；FURS是治療腎結石行之有效的方法，具有安全微創、出血量少、清石率高、并發癥少的特點，對于治療直徑≤20 mm 的腎結石效果更好。特別是對于存在凝血功能異常、解剖結構異常、穿刺困難及腎功能不全者，無論結石大小均是FURS 的適應證。