PICU 機械通氣患兒人機對抗的影響因素

喬平平 朱麗萍 楊少華

安徽省阜陽市人民醫院兒科，安徽阜陽 236000

兒童重癥監護室（PICU）中患兒常需接受機械通氣支持，以保持氣道通暢，維持通氣功能及呼吸循環正常運轉，從而促進患兒病情轉歸，改善預后[1]。但部分PICU 患兒在機械通氣過程中存在人機對抗現象，不僅影響機械通氣效果，還會造成通氣困難、脫機延遲[2-3]。同時人機對抗還可增加循環負擔，易引起患兒窒息、休克，部分嚴重者可危及生命，且機械通氣并發癥風險也將升高，增加不良結局風險[4]。可見，盡早明確PICU 機械通氣患兒人機對抗發生的影響因素，采取合理干預措施，對減少人機對抗發生、改善患兒預后有積極意義。目前，有關成人機械通氣過程中人機對抗發生影響因素的研究較多，且已證實缺氧未得到糾正、氣道痙攣等因素均可導致人機對抗的發生[5-6]。但上述因素是否也作為PICU 患兒人機對抗發生影響因素尚無統一定論，且相關研究較少。為指導未來對PICU 機械通氣患兒更好地預防人機對抗，本研究重點觀察安徽省阜陽市人民醫院（以下簡稱“我院”）PICU機械通氣患兒人機對抗發生情況，并分析人機對抗發生可能的影響因素。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻選取2018 年1 月—2020 年5 月我院PICU接受治療的84 例機械通氣患兒為研究對象。其中男57 例，女27 例；年齡1 個月～13 歲，平均（6.78±1.02）歲；疾病類型：重癥肺炎37 例，顱內出血6 例，外科術后15 例，腦炎10 例，糖尿病酮癥酸中毒1 例，毛細支氣管炎1 例，顱內惡性腫瘤1 例，喉炎1 例，吸入性肺炎1 例，腦干損傷1 例，腦性癱瘓1 例，呼吸循環衰竭3 例，燙傷1 例，混合氣體中毒1 例，嬰兒低血糖癥1 例，假性低醛固酮血癥1 例，溺水1 例，胰腺炎1 例。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患兒家屬對研究內容知情同意，并簽署研究知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①機械通氣時間＞24 h；②入住PICU時間＞24 h；③使用監護儀器。排除標準：①伴有中樞損害導致呼吸頻率過快；②合并臟器相關疾病，如先天性心臟病、肝衰竭等；③低血容量，平均動脈壓≤60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 方法

1.3.1 人機對抗評估及分組方法 參照文獻[7]，依據患兒臨床表現及呼吸機監測信息判定。根據人機對抗的判定標準，將發生人機對抗的患兒納入發生組，剩余患兒納入未發生組。

1.3.2 基線資料調查方法 自制基線資料調查問卷，詳細記錄患兒一般情況，內容包括：①性別（男、女）；②年齡；③有無氣道痙攣（可見通氣不暢、缺氧等）；④氣道分泌物量（收集患兒24 h 氣道分泌物，天平稱重，記錄氣道分泌物量）；⑤有無呼吸機相關方面原因，包括呼吸機參數設置不當、漏氣等；⑥有無哭吵大鬧；⑦有無氣管插管位置不當，包括氣管固定不妥或移位等；⑧PICU 入住時間；⑨體重指數[體重指數=體重（kg）/身高（m）2]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，全部計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；患兒人機對抗的影響因素采用logistic 回歸分析。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PICU 機械通氣患兒人機對抗發生的單因素分析

84 例PICU 機械通氣患兒中，有20 例患兒發生人機對抗，發生率為23.81%（20/84）。兩組性別、年齡、PICU 入住時間、體重指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組氣道分泌物量及氣道痙攣、呼吸機相關方面原因、哭鬧大吵和氣管插管位置不當發生率比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 PICU 機械通氣患兒人機對抗發生的單因素分析

2.2 PICU 機械通氣患兒人機對抗發生的多因素分析

將單因素分析結果顯示差異有統計學意義的變量作為自變量納入并進行變量說明，見表2。將PICU機械通氣患兒人機對抗發生情況作為因變量（1=發生，0=未發生），行單項logistic 回歸分析，并建立多元logistic 回歸模型，在校正各資料之間的相互影響后，結果顯示，有氣道痙攣、有呼吸機相關方面原因、有哭吵大鬧、有氣管插管位置不當、氣道分泌物量多是PICU機械通氣患兒人機對抗發生的影響因素（OR＞1，P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值說明表

表3 PICU 機械通氣患兒人機對抗發生的多因素分析

3 討論

機械通氣可在治療原發病的同時，提供給患病個體足夠的氣體交換，以解除呼吸肌疲勞，并預防通氣相關并發癥的發生[8]。但受多種因素影響，PICU 機械通氣實施過程中仍會出現人機對抗現象，加重病情，增加病死風險[9-10]。因此，探討影響PICU 機械通氣患兒人機對抗發生的因素，對促進患兒良性預后意義重大。

本研究納入的84 例PICU 機械通氣患兒中，有20 例（23.81%）發生人機對抗，提示PICU 機械通氣患兒中人機對抗的發生風險較高，早期預防尤為關鍵，而早期預防需明確發生的相關影響因素。本研究將全部可能的因素納入，通過單因素與多因素分析發現，有氣道痙攣、有呼吸機相關方面原因、有哭吵大鬧、有氣管插管位置不當、氣道分泌物量多是PICU 機械通氣患兒人機對抗發生的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。

氣道痙攣可使氣道狹窄，氣道阻力增加，易導致通氣不暢、呼吸困難，增加人機對抗發生風險[11]。并且氣道痙攣可增加呼吸肌做功，使機體發生缺氧，導致呼吸淺且快，進一步增加人機對抗風險[12-13]。對此，建議可為伴有氣道痙攣的機械通氣患兒合理使用支氣管擴張劑或改用壓力控制通氣，減少人機對抗。有研究發現[14-15]，β 受體激動劑治療氣道痙攣，起效速度較快，但該方法實施前需確保氣道內分泌物充分清除。

呼吸機在正常運行過程中，其回路管道隱蔽性破損漏氣通常較難以發現[16]。當存在呼吸機通氣參數設置不合理、呼吸機漏氣等情況時，可導致肺通氣量降低，分泌物逐漸滲入氣道內，加重氣道阻塞，機體缺氧，易引發人機對抗[17-18]。對此，建議PICU 機械通氣患兒若在排除自身因素外，人機對抗現象仍無法解除時，調整呼吸機參數，檢查管道回路情況，及時清理積水。

接受機械通氣治療的患兒常需接受多種侵襲性操作干預，易出現哭吵大鬧，導致患兒自主呼吸與呼吸機出現同步性差異，引起人機對抗[19-20]。同時，機械通氣患兒常與父母隔離，陌生感高，使患兒恐懼、焦躁情緒加重，進一步增加人機對抗風險[21-22]。對此，建議醫務人員可采用講故事、言語安慰等方式及時安撫患兒情緒，爭取獲得患兒積極配合，必要時可使用鎮靜劑。

氣管插管位置不當可減少肺容量，增加氣道壓力，引起呼吸困難，導致人機對抗[23]。氣道分泌物量多可阻塞氣管，通氣受阻，易引發人機對抗[24-25]。對此，建議為患兒加強抗感染治療，適時吸痰，定時翻身。而針對氣管插管位置不當導致的人機對抗風險，可通過拍片確定插管位置，適當調整位置和深度。

綜上所述，部分PICU 機械通氣患兒仍有人機對抗風險，可能與患兒氣道痙攣、呼吸機相關方面原因等因素有關，臨床應重視存在上述影響因素的患兒，及時干預，減少人機對抗發生。