改良Hayman縫合術與B-Lynch縫合術治療剖宮產術中及產后出血的療效比較*

魏華莉 司越 王小蘭 張斯由 張云鶴 李小娟

(應急總醫院 1.婦產科; 2.病案室 北京 100028)

隨著2016年初我國生育政策的變化，高齡孕產婦、經產婦比例增加，產科危重癥激增，高危孕產婦救治形勢嚴峻。產后出血一直位居我國孕產婦死亡原因之首[1]。有效救治產后出血是降低孕產婦死亡率之關鍵，尋找操作簡單易掌握、快速有效而且對醫療資源要求低，能在基層醫院廣泛開展的止血方法一直是產科界的研究熱點。對于經過宮縮劑、持續性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血的難治性產后出血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮[2]。子宮壓迫縫合術是產科醫生治療剖宮產術中產后出血常選用的效果好、損傷較小的方法[3]。除傳統B-Lynch縫合術外，還有由B-lynch縫合術演變而來的改良術式、Cho縫合術、Hayman縫合術、子宮下段縫合術等多種縫合技術[4]。B-Lynch縫合術和Hayman縫合術是最常采用的兩種術式，臨床工作中我們對Hayman縫合術做了改良。本研究探討B-Lynch縫合術及改良Hayman縫合術兩種術式對剖宮產術中產后出血治療效果的差異，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月～2019年6月在我院婦產科進行剖宮產術出現產后出血行子宮壓迫縫合術的產婦共81例作為研究對象。根據手術方式分為改良Hayman縫合術35例(Hayman組)、B-Lynch縫合術46例(B-Lynch組)。納入標準：①剖宮產術中出血量≥500 mL，經按摩子宮和宮縮劑治療后仍持續性出血，行子宮壓迫縫合術。②患者及家屬知情并簽署知情同意書。該研究通過本院倫理委員會審查批準。

1.2 手術方法 所有手術均由具有高級職稱(副主任醫師以上)的醫師進行操作，保障手術過程符合統一標準。兩組患者均采用腰硬聯合麻醉下子宮下段橫切口剖宮產，胎兒胎盤娩出后，當出血量達到300 mL，經應用宮縮劑、按摩子宮、局部8字縫扎等處理，出血仍為活動性且出血量達500 mL以上者，行子宮壓迫縫合術。B-Lynch組縫合方法：先行子宮壓迫試驗后，1號可吸收線從右側子宮切口下緣2～3 cm、子宮內側3 cm處進針，經宮腔至切口上緣2～3 cm、子宮內側4 cm出針，將縫線拉至宮底距右側宮角約3～4 cm處褥式縫合一針，垂直繞向子宮后壁，與前壁相應位置進針進入宮腔橫向至左側后壁與右側相應位置進針，出針后將縫線拉向宮底褥式縫合一針，垂直繞向子宮前壁，按照同樣的方法完成相應左側的縫針[5]。將縫線兩端在助手雙手加壓的協助下緩慢漸進牽拉收緊，使縫線的松緊度適宜，以容一指為宜，打結。改良Hayman組縫合方法：壓迫試驗后下推膀胱腹膜反折，進一步暴露子宮下段；從右側子宮切口右側下緣2 cm、子宮內側3 cm，前壁進針到后壁出針，于宮底近宮角3～4 cm處漿肌層縱向縫合一針，打結；左側同法操作。

1.3 術中及術后觀察指標 觀察指標為有效率、手術時間、術中出血量、術后24 h出血量、輸血率、術后ICU入住率、產褥病率、術后住院時間、術前術后血紅蛋白值變化[如果患者術中輸血，需修正術后第1日血紅蛋白值，修正值=實測值-輸血量(mL)/200]、血性惡露持續時間、晚期產后出血率、月經復潮時間。

療效評定標準：①有效：陰道流血量≤50 mL/h，子宮收縮良好，質硬，出血逐漸減少或停止，生命體征平穩，尿量正常。②無效：陰道流血量>50 mL/h，子宮收縮不良，或頑固性子宮收縮乏力，質軟，出血不能控制，生命體征惡化，尿量<30 mL/h或無尿。有效率=有效例數/總例數×100%。

術中出血量使用紗布及吸引器收集、術后出血量使用產婦墊收集，進行稱重，根據血液相對密度為1.05計算出血量(出血量=重量/密度)。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較 兩組年齡、孕次、產次、分娩孕周、新生兒體質量等一般情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組產后出血高危因素比較 兩組產后出血各項高危因素差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組術中及術后觀察指標比較 Hayman組的手術時間、術中出血量、術后24 h出血量、輸血率、術前術后血紅蛋白下降程度、產褥病率均小于B-Lynch組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組ICU入住率、術后住院時間、血性惡露持續時間、月經復潮時間均無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

2.4 兩組有效率、晚期產后出血發生率比較 兩組術中均成功止血，無一例行子宮切除術，有效率均為100%(P>0.05)。B-Lynch組1例術后1月發生晚期產后出血，行宮腔紗條填塞術，止血成功。Hayman組無晚期產后出血發生。兩組相較無統計學差異(P>0.05)。

表2 兩組產后出血高危因素分析[n(×10-2)]

表3 兩組術中及術后觀察指標分析

2.5 兩組術后并發癥情況比較 兩組患者術后隨訪，均沒有發生腸套疊、腸梗阻、子宮壞死、宮腔粘連等并發癥。兩組相較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

產后出血是一個復雜的、多因素的過程。剖宮產產后出血發生率明顯高于陰道分娩者。由于我國以往過高的剖宮產率，剖宮產后再次妊娠的比例明顯提高,再次剖宮產的產后出血發生率則更高[6]。對于產后出血的管理，準確量化失血量非常重要，但其他因素如失血速度、臨床指標、病人癥狀、休克指數和出血的生理反應對于早期識別高風險情況也是至關重要的，可以有助于促進優化產后出血的管理[7]。

在發生產后出血后，當采用常規促宮縮等治療效果不佳時，還可采用宮腔填塞、血管結扎、介入栓塞等，嚴重的難以控制的產后出血，甚至切除子宮，患者因此喪失生殖能力。

子宮壓迫縫合術是20世紀90年代后期興起的治療產后出血的一系列方法，可很好地治療難治性產后出血[8-11]。子宮壓迫縫合術和其他幾種止血操作相比，有明顯優勢。如宮腔填紗，有可能填塞不緊隱性出血、縫合子宮切口時誤縫扎住填紗造成取出困難；宮腔球囊填塞需要專用球囊，費用昂貴；子宮動脈上行支及子宮動脈或髂內動脈結扎術對術者操作技能要求較高，需要有婦科手術經驗，明確解剖位置，對于年輕醫生尤其在大出血視野不清情況下操作成功率不高；動脈栓塞術必須要求有介入條件，需要其他科室的配合，在患者生命體征不穩定不宜搬動時不能進行。即使有操作條件及機會，往往會付出較長的時間成本，在大出血的情況下患者的風險增大，增加患方經濟負擔。子宮壓迫縫合術尤其適用于剖宮產術中經一般處理無效的產后出血，僅憑產科大夫的一雙手即可完成，不需要特殊醫療器械及其他科室配合，在基層醫院也能進行。

因此，掌握1至2種子宮壓迫縫合術對于產科醫師十分必要。B-Lynch縫合術和Hayman縫合術是臨床最為常用的兩種術式。兩者共同的止血機制為：從子宮前后壁由上往下、由外往內擠壓與捆綁，等同于產后子宮肌層的自然收縮，從而有效擠壓交織在子宮壁肌纖維間的血管，促使血竇盡快關閉，進而實現止血的目的[12]。手術方法遵循子宮自然復舊，對子宮的血供無明顯影響；隨子宮復舊，捆綁的縫線松動與吸收，恢復子宮自由[13]。

B-Lynch縫合術是傳統基礎術式。Hayman縫合術其實是一種改良B-Lynch縫合術，2002年由Hayman等提出，此后臨床報道逐漸增多[10，14-17]，我院也曾對Hayman縫合術在治療剖宮產術中產后出血的臨床療效進行總結[18]。其優勢在于：①B-Lynch手術需在子宮有切口的情況下進行；Hayman縫合術可在子宮切口縫合后進行，可以盡快恢復子宮的完整性和極性，而恢復子宮極性對協調子宮收縮有很重要的作用[19]。②Hayman縫合術較前者更為簡單快捷。在臨床實踐中，為了防止縫線滑脫導致腸套疊、腸梗阻等并發癥，我們對Hayman縫合術進行了改良，即于宮底近宮角3～4 cm處漿肌層縱向縫合一針。此術式在文獻中曾有報道[10，20]，與傳統術式比較，手術時間更短，陰道流血量更少，無不良并發癥。

子宮壓迫縫合術并發癥報道不多，有學者總結了近十余年文獻報道的子宮壓迫縫合術近期及遠期并發癥共12例。包括子宮局部壞死形成腹壁瘺、子宮廣泛或局部壞死、宮腔積膿、宮腔粘連引起晚期產后出血、再次妊娠子宮破裂，考慮與縫線的選擇及縫合技術有關。建議充分進行告知，詳細描述操作方法，再次妊娠詳盡了解前次剖宮產是否有子宮壓迫縫合術，進行評估，根據病情不同靈活應用不同壓迫縫合法，以避免或減少并發癥[21-22]。

本研究證實，B-Lynch縫合術及改良Hayman縫合術均能有效止血，即使是難治性產后出血，也能取得立竿見影的止血效果。年輕醫師經培訓均能熟練操作。相對于B-Lynch縫合術，改良Hayman縫合術更為簡單易掌握，時間成本及經濟成本更低；進行改良Hayman縫合的患者，由于手術操作時間明顯縮短，因而患者術中出血量、術后24小時出血量、輸血率、術前術后血紅蛋白下降程度明顯小于B-Lynch縫合組，產褥病率也小于B-Lynch縫合組。兩組患者術后隨訪，均沒有發生腸套疊、腸梗阻、子宮壞死、宮腔粘連等并發癥。

4 結論

子宮壓迫縫合術是治療剖宮產術中產后出血行之有效的措施。改良Hayman縫合術較B-Lynch縫合術更為快捷簡單。我們建議在剖宮產術中如果出血>500 mL，經宮縮劑、按摩子宮等無創手段積極處理無效，應及時采用更為快捷簡單的改良Hayman縫合術，可防止出血進一步增多，減少術后并發癥發生。